Příloha č. 3
Vzor
Žádost
o registraci ke směnárenské činnosti (právnická osoba)
I.
SPRÁVNÍ ORGÁN
1. Název a sídlo správního orgánu
+------------------------+----------------------------------------------------+
| Název správního orgánu | Česká národní banka |
+------------------------+----------------------------------------------------+
| Sídlo | Na Příkopě 28, Praha 1, PSČ 115 03 |
+------------------------+----------------------------------------------------+
II.
ŽADATEL
2. Údaje o žadateli
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Obchodní firma, anebo název | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Identifikační číslo 1) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Telefonní číslo | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Adresa sídla | |
| (ulice, číslo popisné, | |
| obec, část obce | |
| PSČ | |
| stát) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Stát registrace | |
+------------------------------+-------------------------+--------------------+
| Pokud to zákon nebo povaha | ANO | NE |
| věci nevylučuje, přejete si | +--+ | +--+ |
| zasílat korespondenci na | | | | | | |
| elektronickou adresu 2)? | +--+ | +--+ |
| +-------------------------+--------------------+
| | Pokud ano, uveďte elektronickou adresu |
| | (e-mail): |
+------------------------------+----------------------------------------------+
2.1 Další údaje o žadateli
+----------------------------------------------------------------+------------+
| Počet členů statutárního orgánu žadatele | |
+----------------------------------------------------------------+------------+
| Počet společníků žadatele celkem | |
| +------------+
| z toho: fyzických osob | |
| +------------+
| právnických osob | |
+----------------------------------------------------------------+------------+
III.
STATUTÁRNÍ ORGÁN ŽADATELE
3. Údaje o statutárním orgánu žadatele/členovi statutárního orgánu žadatele 3)
+------------------------------------+----------------------------------------+
| Jméno/jména a příjmení | |
+------------------------------------+----------------------------------------+
| Rodné příjmení | |
+----------------+-------------------+--------------------+-------------------+
| Rodné číslo 4) | Datum narození 5) | | |
+----------------+-------------------+--------------------+-------------------+
| Místo narození | |
| (stát, okres a obec) | |
+------------------------------------+----------------------------------------+
| Státní občanství | |
+------------------------------------+----------------------------------------+
IV.
SPOLEČNÍK ŽADATELE
4. Údaje o společníkovi žadatele - fyzické osobě 3), 6)
+------------------------------------+----------------------------------------+
| Jméno/jména a příjmení | |
+------------------------------------+----------------------------------------+
| Rodné příjmení | |
+----------------+-------------------+--------------------+-------------------+
| Rodné číslo 4) | Datum narození 5) | | |
+----------------+-------------------+--------------------+-------------------+
| Místo narození | |
| (stát, okres a obec) | |
+------------------------------------+----------------------------------------+
| Státní občanství | |
+------------------------------------+----------------------------------------+
| Výše podílu na hlasovacích | |
| právech žadatele v % | |
+------------------------------------+----------------------------------------+
| Jedná společník žadatele ve shodě s jinou osobou, která přímo nebo nepřímo |
| disponuje hlasovacími právy žadatele? |
+------------------------------------+----------------------------------------+
| +--+ | +--+ |
| | | ANO | | | NE |
| +--+ | +--+ |
+------------------------------------+----------------------------------------+
| Pokud ANO, identifikujte tuto osobu a uveďte, na základě jaké skutečnosti |
| jedná společník žadatele s touto jinou osobou ve shodě, a tuto skutečnost |
| doložte příslušnými doklady. Uveďte celkovou výši podílu hlasovacích práv |
| na žadateli, se kterou společně tyto osoby disponují. |
+-----------------------------------------------------------------------------+
| Uzavřel společník žadatele dohodu s jiným společníkem nebo společníky, na |
| jejímž základě disponuje více než 25 % hlasovacích práv žadatele? |
+------------------------------------+----------------------------------------+
| +--+ | +--+ |
| | | ANO | | | NE |
| +--+ | +--+ |
+------------------------------------+----------------------------------------+
| Pokud ANO, identifikujte tohoto společníka nebo společníky, a uveďte |
| celkovou výši podílu hlasovacích práv na žadateli, se kterou společně tyto |
| osoby disponují. |
+-----------------------------------------------------------------------------+
5. Údaje o společníkovi žadatele - právnické osobě
+------------------------------------+----------------------------------------+
| Obchodní firma, anebo název | |
+------------------------------------+----------------------------------------+
| Identifikační příjem 1) | |
+------------------------------------+----------------------------------------+
| Adresa sídla | |
| (ulice, číslo popisné, | |
| obec, část obce | |
| PSČ | |
| stát) | |
+------------------------------------+----------------------------------------+
| Výše podílu na hlasovacích právech | |
| žadatele v % | |
+------------------------------------+----------------------------------------+
| Jedná společník žadatele ve shodě s jinou osobou, která přímo nebo nepřímo |
| disponuje hlasovacími právy žadatele? |
+------------------------------------+----------------------------------------+
| +--+ | +--+ |
| | | ANO | | | NE |
| +--+ | +--+ |
+------------------------------------+----------------------------------------+
| Pokud ANO, identifikujte tuto osobu a uveďte, na základě jaké skutečnosti |
| jedná společník žadatele s touto jinou osobou ve shodě, a tuto skutečnost |
| doložte příslušnými doklady. Uveďte celkovou výši podílu hlasovacích práv |
| na žadateli, se kterou společně tyto osoby disponují. |
+-----------------------------------------------------------------------------+
| Uzavřel společník žadatele dohodu s jiným společníkem nebo společníky, na |
| jejímž základě disponuje více než 25 % hlasovacích práv žadatele? |
+------------------------------------+----------------------------------------+
| +--+ | +--+ |
| | | ANO | | | NE |
| +--+ | +--+ |
+------------------------------------+----------------------------------------+
| Pokud ANO, identifikujte tohoto společníka nebo společníky, a uveďte |
| celkovou výši podílu hlasovacích práv na žadateli, se kterou společně tyto |
| osoby disponují. |
+-----------------------------------------------------------------------------+
5.1 Další údaje o společníkovi žadatele, jde-li o právnickou osobu
+--------------------------------------------------+--------------------------+
| Obchodní firma, anebo název | |
+--------------------------------------------------+--------------------------+
| Počet členů statutárního orgánu | |
+--------------------------------------------------+--------------------------+
5.1.2 Statutární orgán/člen statutárního orgánu společníka žadatele
+------------------------------------+----------------------------------------+
| Jméno/jména a příjmení | |
+------------------------------------+----------------------------------------+
| Rodné příjmení | |
+----------------+-------------------+--------------------+-------------------+
| Rodné číslo 4) | Datum narození 5) | | |
+----------------+-------------------+--------------------+-------------------+
| Místo narození | |
| (stát, okres a obec) | |
+------------------------------------+----------------------------------------+
| Státní občanství | |
+------------------------------------+----------------------------------------+
V.
SKUTEČNÝ MAJITEL 7)
6. Údaje o skutečném majiteli
+------------------------------------+----------------------------------------+
| Jméno/jména a příjmení | |
+------------------------------------+----------------------------------------+
| Rodné příjmení | |
+----------------+-------------------+--------------------+-------------------+
| Rodné číslo 4) | Datum narození 5) | | |
+----------------+-------------------+--------------------+-------------------+
| Místo narození | |
| (stát, okres a obec) | |
+------------------------------------+----------------------------------------+
| Státní občanství | |
+------------------------------------+----------------------------------------+
| Skutečnosti, na jejichž základě je fyzická osoba skutečným majitelem. |
+-----------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
| |
+-----------------------------------------------------------------------------+
VI.
OSOBA, KTERÁ BUDE ŘÍDIT PODNIKÁNÍ ŽADATELE 8)
7. Údaje o osobě, která bude řídit podnikání žadatele 3)
+------------------------------------+----------------------------------------+
| Jméno/jména a příjmení | |
+------------------------------------+----------------------------------------+
| Rodné příjmení | |
+----------------+-------------------+--------------------+-------------------+
| Rodné číslo 4) | Datum narození 5) | | |
+----------------+-------------------+--------------------+-------------------+
| Místo narození | |
| (stát, okres a obec) | |
+------------------------------------+----------------------------------------+
| Státní občanství | |
+------------------------------------+----------------------------------------+
VII.
PŘÍLOHY
8. Číslovaný seznam všech příloh (čísla musí být uvedena i na samotných
přílohách); u jednotlivých příloh uveďte odkaz na příslušné ustanovení
vyhlášky o směnárenské činnosti
+-----------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
| |
| |
| |
+-----------------------------------------------------------------------------+
VIII.
PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že údaje uvedené v žádosti a jejích přílohách jsou pravdivé,
aktuální a úplné.
IX.
IDENTIFIKACE DALŠÍCH OSOB
+--+
Tuto žádost podává žadatel | |
+--+
9. Identifikace osoby jednající jménem žadatele
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Označení funkce | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Jméno/jména a příjmení | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Datum narození | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Adresa bydliště | |
| (ulice, číslo popisné, | |
| obec, část obce | |
| PSČ | |
| stát) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Adresa pro doručování 2), | |
| pokud je odlišná od adresy | |
| bydliště | |
| (ulice, číslo popisné, | |
| obec, část obce | |
| PSČ | |
| stát) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
+--+
Tuto žádost podává zástupce žadatele | |
+--+
10. Identifikace osoby zastupující žadatele
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Údaj o zástupci 9) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Jméno/jména a příjmení/ | |
| obchodní firma, anebo název | |
| 10) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Datum narození/Identifikační | |
| číslo | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Adresa bydliště/sídla | |
| (ulice, číslo popisné, | |
| obec, část obce | |
| PSČ | |
| stát) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Adresa pro doručování 2), | |
| pokud je odlišná od adresy | |
| bydliště/sídla | |
| (ulice, číslo popisné, | |
| obec, část obce | |
| PSČ | |
| stát) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
+------------------+ +----------------------+ +-----------------------+
| V | | Dne: | | Podpis: |
+------------------+ +----------------------+ +-----------------------+
------------------------------------------------------------------
1) Uvede se, pokud bylo přiděleno.
2) § 19 odst. 3 správního řádu.
Je-li adresa pro doručování odlišná od adresy trvalého pobytu nebo jiného pobytu žadatele a má-li být použita při písemném styku s ČNB, vyplní žadatel i tuto část tiskopisu žádosti.
3) Je-li těchto osob více, vyplní se údaje za každou z nich.
4) Uvede se, pokud bylo přiděleno.
5) Uvede se, pokud nebylo přiděleno rodné číslo.
6) Vyplňuje se pouze v případě, že žadatel má společníka - fyzickou osobu.
7) § 4 odst. 4 zákona č. 253/2008 Sb., o některých opatřeních proti legalizaci výnosů z trestné činnosti a financování terorismu. Skutečný majitel musí doložit, na základě jaké skutečnosti je skutečným majitelem, pokud to není zřejmé např. výpisu z obchodního rejstříku.
8) Vyplňuje se, pokud se jedná o osobu odlišnou od statutárního orgánu.
9) Například advokát, notář, obecný zmocněnec.
10) Právnická osoba uvede též osobu, která za ni jedná.
------------------------------------------------------------------