Příloha č. 2
Vzor
Prohlášení
k informacím souvisejícím s prokázáním bezúhonnosti
1. Označení fyzické osoby
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| Jméno/jména a příjmení | |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| +--+ |
| | | žadatele |
| +--+ |
| +--+ |
| | | skutečného majitele |
| +--+ |
| +--+ |
| | | osoby, která řídí podnikání žadatele |
| +--+ |
| +--+ |
| | | společníka žadatele |
| +--+ |
| +--+ |
| | | statutárního orgánu/člena statutárního orgánu žadatele |
| +--+ |
| +--+ |
| | | statutárního orgánu/člena statutárního orgánu právnické osoby, která |
| +--+ je společníkem žadatele |
+-----------------------------------------------------------------------------+
2. Informace související s prokázáním bezúhonnosti osoby uvedené v tab. 1
+-----------------------------------------------------------------------------+
| Zdržoval(a) jste se v posledních 3 letech nepřetržitě mimo území České |
| republiky po dobu delší než 6 měsíců? |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| +--+ | +--+ |
| | | ANO | | | NE |
| +--+ | +--+ |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| Pokud ANO, uveďte státy, ve kterých jste se v posledních 3 letech |
| nepřetržitě zdržoval(a) po dobu delší než 6 měsíců, a k žádosti přiložte |
| originály dokladů o bezúhonnosti vydaných těmito státy podle § 3 odst. 2 |
| písm. a) vyhlášky o směnárenské činnosti, jde-li o žádost fyzické osoby, |
| nebo podle § 4 odst. 2 písm. b) vyhlášky o směnárenské činnosti, jde-li o |
| žádost právnické osoby. |
| Seznam dotčených států: |
| |
+-----------------------------------------------------------------------------+
Prohlašuji, že údaje zde uvedené jsou pravdivé, aktuální a úplné.
+------------------+ +----------------------+ +-----------------------+
| V | | Dne: | | Podpis: |
+------------------+ +----------------------+ +-----------------------+
------------------------------------------------------------------