Příloha č. 1
Vzor
Žádost
o registraci ke směnárenské činnosti (fyzická osoba)
I.
SPRÁVNÍ ORGÁN
1. Název a sídlo správního orgánu
+------------------------+----------------------------------------------------+
| Název správního orgánu | Česká národní banka |
+------------------------+----------------------------------------------------+
| Sídlo | Na Příkopě 28, Praha 1, PSČ 115 03 |
+------------------------+----------------------------------------------------+
II.
ŽADATEL
2. Údaje o žadateli
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Jméno/jména a příjmení | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Rodné příjmení | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Rodné číslo 1) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Datum narození 2) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Místo narození | |
| (stát, okres a obec) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Telefonní číslo | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Identifikační číslo 1) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Státní občanství | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Adresa bydliště | |
| (ulice, číslo popisné, | |
| obec, část obce | |
| PSČ | |
| stát) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Adresa pro doručování 3), | |
| pokud je odlišná od adresy | |
| bydliště | |
| (ulice, číslo popisné, | |
| obec, část obce | |
| PSČ | |
| stát) | |
+------------------------------+-------------------------+--------------------+
| Pokud to zákon nebo povaha | ANO | NE |
| věci nevylučuje, přejete si | +--+ | +--+ |
| zasílat korespondenci na | | | | | | |
| elektronickou adresu 3)? | +--+ | +--+ |
| +-------------------------+--------------------+
| | Pokud ano, uveďte elektronickou adresu |
| | (e-mail): |
+------------------------------+----------------------------------------------+
2.1 Vyjádření ke způsobilosti k právním úkonům
+-----------------------------------------------------------------------------+
| Je způsobilost žadatele k právním úkonům omezena? |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| +--+ | +--+ |
| | | ANO | | | NE |
| +--+ | +--+ |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
2.2 Další údaje o žadateli
+-----------------------------------------------------------------------------+
| Bude vedle žadatele příjemcem výnosů z registrované činnosti i jiná osoba? |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| +--+ | +--+ |
| | | ANO | | | NE |
| +--+ | +--+ |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| Pokud ANO, identifikujte osobu, která bude vedle žadatele příjemcem výnosů |
| z registrované činnosti a na základě jaké skutečnosti. |
+-----------------------------------------------------------------------------+
III.
SKUTEČNÝ MAJITEL 4), 5), 6)
3. Údaje o skutečném majiteli
+------------------------------------+----------------------------------------+
| Jméno/jména a příjmení | |
+------------------------------------+----------------------------------------+
| Rodné příjmení | |
+----------------+-------------------+--------------------+-------------------+
| Rodné číslo 1) | Datum narození 2) | | |
+----------------+-------------------+--------------------+-------------------+
| Místo narození | |
| (stát, okres a obec) | |
+------------------------------------+----------------------------------------+
| Státní občanství | |
+------------------------------------+----------------------------------------+
IV.
OSOBA, KTERÁ BUDE ŘÍDIT PODNIKÁNÍ ŽADATELE 4), 6)
4. Údaje o osobě, která bude řídit podnikání žadatele
+------------------------------------+----------------------------------------+
| Jméno/jména a příjmení | |
+------------------------------------+----------------------------------------+
| Rodné příjmení | |
+----------------+-------------------+--------------------+-------------------+
| Rodné číslo 1) | Datum narození 2) | | |
+----------------+-------------------+--------------------+-------------------+
| Místo narození | |
| (stát, okres a obec) | |
+------------------------------------+----------------------------------------+
| Státní občanství | |
+------------------------------------+----------------------------------------+
V.
PŘÍLOHY
5. Číslovaný seznam všech příloh (čísla musí být uvedena i na samotných
přílohách); u jednotlivých příloh uveďte odkaz na příslušné ustanovení
vyhlášky o směnárenské činnosti
+-----------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
| |
| |
| |
+-----------------------------------------------------------------------------+
VI.
PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že údaje uvedené v žádosti a jejích přílohách jsou pravdivé,
aktuální a úplné.
VII.
IDENTIFIKACE DALŠÍCH OSOB
+--+
Tuto žádost podává žadatel | |
+--+
+--+
Tuto žádost podává zástupce žadatele | |
+--+
6. Identifikace osoby zastupující žadatele
+-------------------------------+---------------------------------------------+
| Údaj o zástupci 7) | |
+-------------------------------+---------------------------------------------+
| Jméno/jména a příjmení/ | |
| obchodní firma, aneb název 8) | |
+-------------------------------+---------------------------------------------+
| Datum narození | |
+-------------------------------+---------------------------------------------+
| Identifikační číslo | |
+-------------------------------+---------------------------------------------+
| Adresa bydliště/sídla | |
| (ulice, číslo popisné, | |
| obec, část obce | |
| PSČ | |
| stát) | |
+-------------------------------+---------------------------------------------+
| Adresa pro doručování 3), | |
| pokud je odlišná od adresy | |
| bydliště/sídla | |
| (ulice, číslo popisné, | |
| obec, část obce | |
| PSČ | |
| stát) | |
+-------------------------------+---------------------------------------------+
+------------------+ +----------------------+ +-----------------------+
| V | | Dne: | | Podpis: |
+------------------+ +----------------------+ +-----------------------+
------------------------------------------------------------------
1) Uvede se, pokud bylo přiděleno.
2) Uvede se, pokud nebylo přiděleno rodné číslo.
3) § 19 odst. 3 správního řádu.
Je-li adresa pro doručování odlišná od adresy trvalého pobytu nebo jiného pobytu žadatele a má-li být použita při písemném styku s ČNB, vyplní žadatel i tuto část tiskopisu..
4) Vyplňuje se pouze v případě, že se jedná o osobu odlišnou od žadatele.
5) § 4 odst. 4 zákona č. 253/2008 Sb., o některých opatřeních proti legalizaci výnosů z trestné činnosti a financování terorismu, podle něhož musí skutečný majitel doložit, na základě jaké skutečnosti je skutečným majitelem, pokud to není zřejmé např. z výpisu z obchodního rejstříku.
6) Je-li skutečných majitelů/osob, které budou řídit podnikání žadatele, více, vyplní se za každou takovou osobu.
7) Například advokát, notář, obecný zmocněnec.
8) Právnická osoba uvede též osobu, která za ni jedná.
------------------------------------------------------------------