Příloha č. 4
Vzor
Dotazník k žádosti o registraci
1. Žadatel o registraci
+-------------------------------------+---------------------------------------+
| Obchodní firma, anebo název | |
+-------------------------------------+---------------------------------------+
I.
2. Údaje o skutečnostech, které by umožňovaly jiné osobě být skutečným
majitelem
+-----------------------------------------------------------------------------+
| 2.1. Existuje fyzická osoba, která fakticky nebo právně vykonává přímo nebo |
| nepřímo rozhodující vliv na řízení nebo provozování podniku žadatele? |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| +--+ | Pokud ANO, identifikujte tuto osobu a uveďte, na základě jaké |
| | | ANO | skutečnosti fakticky nebo právně vykonává přímo nebo nepřímo |
| +--+ | rozhodující vliv na řízení nebo provozování podniku žadatele, |
| +--+ | a tyto skutečnosti doložte příslušnými doklady. |
| | | NE +---------------------------------------------------------------+
| +--+ | |
| | |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
|2.2. Existuje fyzická osoba, která sama nebo na základě dohody s jiným |
| společníkem nebo společníky disponuje více než 25 % hlasovacích práv |
| žadatele? |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| +--+ | Pokud ANO, identifikujte tuto osobu a uveďte podrobnosti, na |
| | | ANO | základě jaké skutečnosti tato fyzická osoba disponuje více |
| +--+ | než 25 % hlasovacích práv, a tyto skutečnosti doložte |
| +--+ | příslušnými doklady. |
| | | NE +---------------------------------------------------------------+
| +--+ | |
| | |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| 2.3 Existují fyzické osoby jednající ve shodě, které disponují více než |
| 25 % hlasovacích práv žadatele? |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| +--+ | Pokud ANO, identifikujte tyto osoby a uveďte podrobnosti, na |
| | | ANO | základě jaké skutečnosti tyto fyzické osoby disponují více |
| +--+ | než 25 % hlasovacích práv, a tyto skutečnosti doložte |
| +--+ | příslušnými doklady. |
| | | NE +---------------------------------------------------------------+
| +--+ | |
| | |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| 2.4 Existuje fyzická osoba, která je na základě jiné skutečnosti příjemcem |
| výnosů žadatele? |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| +--+ | Pokud ANO, identifikujte tuto osobu a uveďte podrobnosti, na |
| | | ANO | základě jaké skutečnosti tato fyzická osoba je příjemcem |
| +--+ | výnosů žadatele, a tyto skutečnosti doložte příslušnými |
| +--+ | doklady. |
| | | NE +---------------------------------------------------------------+
| +--+ | |
| | |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
II.
PŘÍLOHY
3. Číslovaný seznam všech příloh (čísla musí být uvedena i na samotných
přílohách)
+-----------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
| |
| |
| |
+-----------------------------------------------------------------------------+
III.
PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že uvedené údaje jsou pravdivé, aktuální a úplné.
IV.
IDENTIFIKACE DALŠÍCH OSOB
4. Identifikace osoby jednající jménem žadatele
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Označení funkce | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Jméno/jména a příjmení | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Datum narození | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Adresa bydliště | |
| (ulice, číslo popisné, | |
| obec, část obce | |
| PSČ | |
| stát) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Adresa pro doručování 1), | |
| pokud je odlišná od adresy | |
| bydliště | |
| (ulice, číslo popisné, | |
| obec, část obce | |
| PSČ | |
| stát) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
+------------------+ +----------------------+ +-----------------------+
| V | | Dne: | | Podpis: |
+------------------+ +----------------------+ +-----------------------+
------------------------------------------------------------------
1) § 19 odst. 3 správního řádu.
Je-li adresa pro doručování odlišná od adresy trvalého pobytu nebo jiného pobytu žadatele a má-li být použita při písemném styku s ČNB, vyplní žadatel i tuto část tiskopisu žádosti.
------------------------------------------------------------------