Příloha č. 2
Žádost
o povolení k činnosti zpracovatele tuzemských bankovek a mincí
podle § 15 odst. 2 zákona č. 136/2011 Sb., o oběhu bankovek a mincí a o změně
zákona č. 6/1993 Sb., o České národní bance, ve znění pozdějších předpisů
I.
SPRÁVNÍ ORGÁN
1. Název a sídlo správního orgánu
+---------------------+--------------------------------------------------------+
| Název správního | ČESKÁ NÁRODNÍ BANKA |
| orgánu | |
+---------------------+--------------------------------------------------------+
| Sídlo | Na Příkopě 28, Praha 1 |
+---------------------+--------------------------------------------------------+
II.
ŽADATEL
2. Údaje o žadateli
+--------------------------+---------------------------------------------------+
| Obchodní firma | |
+--------------------------+---------------------------------------------------+
| Identifikační číslo | |
+--------------------------+---------------------------------------------------+
| Datum vzniku právnické | |
| osoby | |
+--------------------------+---------------------------------------------------+
| Adresa sídla ve tvaru | |
| obec, část obce, ulice, | |
| číslo popisné, PSČ, stát | |
+--------------------------+---------------------------------------------------+
2.1 Další údaje o žadateli
+------------------------------------------------------------------------+-----+
| Datum, ke kterému hodlá žadatel zahájit zpracování tuzemských | |
| bankovek a mincí | |
+------------------------------------------------------------------------+-----+
| Počet statutárních orgánů žadatele, členů statutárního orgánu žadatele | |
| | |
+------------------------------------------------------------------------+-----+
| Počet společníků žadatele celkem | |
| +-----+
| toho: fyzických osob | |
| +-----+
| právnických osob | |
+------------------------------------------------------------------------+-----+
III.
STATUTÁRNÍ ORGÁN ŽADATELE
3. Údaje o statutárním orgánu žadatele/členovi statutárního orgánu žadatele 1)
+------------------------+-----------------------------------------------------+
| Jméno/jména a příjmení | |
+------------------------+-----------------------------------------------------+
| Rodné příjmení | |
+-------------+----------+--------------------------+--------------------------+
| Rodné | Datum | | |
| číslo 2) | narození | | |
+-------------+----------+--------------------------+--------------------------+
| Místo narození | |
| (stát, okres, obec) | |
+------------------------+-----------------------------------------------------+
| Státní občanství | |
+------------------------+-----------------------------------------------------+
IV.
SKUTEČNÝ MAJITEL 4), 5)
6. Údaje o skutečném majiteli žadatele
+------------------------+-----------------------------------------------------+
| Jméno/jména a příjmení | |
+------------------------+-----------------------------------------------------+
| Rodné příjmení | |
+-------------+----------+--------------------------+--------------------------+
| Rodné | Datum | | |
| číslo 2) | narození | | |
+-------------+----------+--------------------------+--------------------------+
| Místo narození | |
| (stát, okres, obec) | |
+------------------------+-----------------------------------------------------+
| Státní občanství | |
+------------------------+-----------------------------------------------------+
| Skutečnosti, na jejichž základě je fyzická osoba skutečným majitelem. |
| |
| Tyto skutečnosti musí žadatel doložit originály příslušných dokladů nebo |
| úředně ověřenými kopiemi. |
+------------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
| |
| |
| |
+------------------------------------------------------------------------------+
V.
OSOBA, KTERÁ BUDE ŘÍDIT PODNIKÁNÍ ŽADATELE 6)
7. Údaje o osobě, která bude řídit podnikání žadatele 1)
+------------------------+-----------------------------------------------------+
| Jméno/jména a příjmení | |
+------------------------+-----------------------------------------------------+
| Rodné příjmení | |
+-------------+----------+--------------------------+--------------------------+
| Rodné | Datum | | |
| číslo 2) | narození | | |
+-------------+----------+--------------------------+--------------------------+
| Místo narození | |
| (stát, okres, obec) | |
+------------------------+-----------------------------------------------------+
| Státní občanství | |
+------------------------+-----------------------------------------------------+
VI.
PŘÍLOHY
8. Číslovaný seznam všech příloh
(čísla musí být uvedena i na samotných přílohách)
u jednotlivých příloh uveďte odkaz na příslušné ustanovení vyhlášky
+------------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
| |
| |
| |
+------------------------------------------------------------------------------+
VII.
PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že údaje uvedené v žádosti a jejích přílohách jsou pravdivé,
aktuální a úplné.
+---+
Tuto žádost podává žadatel | |
+---+
9. Identifikace osoby jednající jménem žadatele
+---------------------------+--------------------------------------------------+
| Jméno/jména a příjmení | |
+---------------------------+--------------------------------------------------+
| Datum narození | |
+---------------------------+--------------------------------------------------+
| Adresa bydliště ve tvaru: | |
| ulice, číslo popisné | |
| obec, část obce | |
| poštovní směrovací číslo | |
| stát | |
+---------------------------+--------------------------------------------------+
| Vykonávaná funkce | |
| | |
| | |
+---------------------------+--------------------------------------------------+
+---+
Tuto žádost podává zástupce žadatele | |
+---+
10. Identifikace osoby zastupující žadatele
+---------------------------------+--------------------------------------------+
| Údaj o zástupci 7) | |
+---------------------------------+--------------------------------------------+
| Jméno/jména a příjmení/ | |
| obchodní firma nebo název 8) | |
+---------------------------------+--------------------------------------------+
| Datum | |
| narození/Identifikační číslo 3) | |
+---------------------------------+--------------------------------------------+
| Adresa bydliště/sídla ve tvaru: | |
| ulice, číslo popisné | |
| obec, část obce | |
| poštovní směrovací číslo | |
| stát | |
+---------------------------------+--------------------------------------------+
| Adresa pro doručování, | |
| pokud je odlišná od adresy | |
| bydliště/sídla ve tvaru | |
| obec, část obce, ulice, číslo | |
| popisné, PSČ, stát | |
+---------------------------------+--------------------------------------------+
+----------------------+ +----------------------+ +------------------------+
| | | | | |
| V | | Dne: | | Podpis: |
| | | | | |
+----------------------+ +----------------------+ +------------------------+
1) Je-li těchto osob více, vyplní se údaje za každou z nich.
2) Uvede se, pokud bylo přiděleno. Rodné číslo je Českou národní bankou užíváno pouze za účelem doložení bezúhonnosti či důvěryhodnosti účastníka správního řízení podle § 44b zákona č. 6/1993 Sb., o České národní bance.
3) Vyplňuje se pouze v případě, že žadatel má společníka - fyzickou osobu.
4) § 4 odst. 4 zákona č. 253/2008 Sb., o některých opatřeních proti legalizaci výnosů z trestné činnosti. Skutečný majitel musí doložit, na základě jaké skutečnosti je skutečným majitelem.
5)Vyplňuje se pouze v případě, že se jedná o osobu odlišnou od žadatele.
6) Vyplňuje se pouze pokud se jedná o osobu odlišnou od statutárního orgánu.
7) Například advokát, notář, obecný zmocněnec.
8) Právnická osoba uvede též osobu, která za ni jedná.
------------------------------------------------------------------