Příloha č. 3
Oznámení zpracovatele tuzemských bankovek a mincí o změnách
podle § 18 odst. 1 zákona č. 136/2011 Sb., o oběhu bankovek a mincí a o změně
zákona č. 6/1993 Sb., o České národní bance, ve znění pozdějších předpisů
I.
SPRÁVNÍ ORGÁN
1. Název a sídlo správního orgánu
+------------------------+-----------------------------------------------------+
| Název správního orgánu | ČESKÁ NÁRODNÍ BANKA |
+------------------------+-----------------------------------------------------+
| Sídlo | Na Příkopě 28, Praha 1 |
+------------------------+-----------------------------------------------------+
II.
ZPRACOVATEL TUZEMSKÝCH BANKOVEK A MINCÍ
2. Údaje o zpracovateli tuzemských bankovek a mincí
+--------------------------+---------------------------------------------------+
| Obchodní firma | |
+--------------------------+---------------------------------------------------+
| Identifikační číslo | |
+--------------------------+---------------------------------------------------+
| Datum vzniku právnické | |
| osoby | |
+--------------------------+---------------------------------------------------+
| Adresa sídla ve tvaru | |
| obec, část obce, ulice, | |
| číslo popisné, PSČ, stát | |
+--------------------------+---------------------------------------------------+
III.
OZNÁMENÁ ZMĚNA
3. Oznámená změna se týká
+------------------------------------------------------------------------------+
| |
+------------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
| |
| |
| |
+------------------------------------------------------------------------------+
4. Týká-li se oznámená změna člena statutárního orgánu zpracovatele, údaje
o členovi statutárního orgánu zpracovatele 1)
+---------------------------------+--------------------------------------------+
| Jméno | |
+---------------------------------+--------------------------------------------+
| Rodné příjmení | |
+----------------+----------------+---------------------+----------------------+
| Rodné číslo 2) | Datum narození | | |
+----------------+----------------+---------------------+----------------------+
| Místo narození | |
| (stát, okres, obec) | |
+---------------------------------+--------------------------------------------+
| Státní občanství | |
+---------------------------------+--------------------------------------------+
5. Týká-li se oznámená změna skutečného majitele zpracovatele, údaje
o skutečném majiteli zpracovatele 3)
+---------------------------------+--------------------------------------------+
| Jméno | |
+---------------------------------+--------------------------------------------+
| Rodné příjmení | |
+----------------+----------------+---------------------+----------------------+
| Rodné číslo 2) | Datum narození | | |
+----------------+----------------+---------------------+----------------------+
| Místo narození | |
| (stát, okres, obec) | |
+---------------------------------+--------------------------------------------+
| Státní občanství | |
+---------------------------------+--------------------------------------------+
| Skutečnosti, na jejichž základě je fyzická osoba skutečným majitelem. |
| Tyto skutečnosti musí zpracovatel doložit originály příslušných dokladů nebo |
| úředně ověřenými kopiemi. |
+------------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
| |
+------------------------------------------------------------------------------+
6. Týká-li se oznámená změna osoby, která bude řídit podnikání zpracovatele,
údaje o osobě, která bude řídit podnikání zpracovatele 1)
+---------------------------------+--------------------------------------------+
| Jméno | |
+---------------------------------+--------------------------------------------+
| Rodné příjmení | |
+----------------+----------------+---------------------+----------------------+
| Rodné číslo 2) | Datum narození | | |
+----------------+----------------+---------------------+----------------------+
| Místo narození | |
| (stát, okres, obec) | |
+---------------------------------+--------------------------------------------+
| Státní občanství | |
+---------------------------------+--------------------------------------------+
7. Informace související s předložením dokladu o bezúhonnosti vydaným cizím
státem předkládaným skutečným majitelem/osobou, která bude řídit podnikání
zpracovatele
+------------------------------------------------------------------------------+
| Zdržoval(a) jste se v posledních 3 letech nepřetržitě mimo území České |
| republiky po dobu delší než 6 měsíců? |
+----------------+-------------------------------------------------------------+
| +-+ | Pokud ANO, uveďte stát nebo státy, ve kterých jste se |
| | | ano | v posledních 3 letech nepřetržitě zdržoval(a) po dobu delší |
| +-+ | než 6 měsíců, a k oznámení přiložte originály dokladů |
| +-+ | o bezúhonnosti vydaných cizími státy. |
| | | ne | Seznam dotčených států: |
| +-+ +-------------------------------------------------------------+
| | |
+----------------+-------------------------------------------------------------+
IV.
PŘÍLOHY
8. Číslovaný seznam všech příloh
(čísla musí být uvedena i na samotných přílohách)
u jednotlivých příloh uveďte odkaz na příslušné ustanovení vyhlášky
+------------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
| |
+------------------------------------------------------------------------------+
V.
PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že údaje uvedené v oznámení a jeho přílohách jsou pravdivé,
aktuální a úplné.
+---+
Toto oznámení podává zpracovatel | |
+---+
9. Identifikace osoby jednající jménem zpracovatele
+---------------------------+--------------------------------------------------+
| Jméno | |
+---------------------------+--------------------------------------------------+
| Datum narození | |
+---------------------------+--------------------------------------------------+
| Adresa bydliště ve tvaru: | |
| ulice, číslo popisné | |
| obec, část obce | |
| PSČ | |
| stát | |
+---------------------------+--------------------------------------------------+
| Vykonávaná funkce | |
| | |
+---------------------------+--------------------------------------------------+
+---+
Toto oznámení podává zástupce zpracovatele | |
+---+
10. Identifikace osoby zastupující zpracovatele
+---------------------------------+--------------------------------------------+
| Údaj o zástupci 4) | |
+---------------------------------+--------------------------------------------+
| Jméno/ | |
| obchodní firma nebo název 5) | |
+---------------------------------+--------------------------------------------+
| Datum narození/Identifikační | |
| číslo 6) | |
+---------------------------------+--------------------------------------------+
| Adresa bydliště/sídla ve tvaru: | |
| ulice, číslo popisné | |
| obec, část obce | |
| PSČ | |
| stát | |
+---------------------------------+--------------------------------------------+
| Adresa pro doručování, pokud | |
| je odlišná od adresy bydliště/ | |
| sídla ve tvaru: | |
| ulice, číslo popisné | |
| obec, část obce | |
| PSČ | |
| stát | |
+---------------------------------+--------------------------------------------+
+-----------------------+ +-----------------------+ +----------------------+
| | | | | |
| V | | Dne: | | Podpis: |
+-----------------------+ +-----------------------+ +----------------------+
1) Je-li těchto osob více, vyplní se údaje za každou z nich.
2) Uvede se, pokud bylo přiděleno. Rodné číslo je Českou národní bankou užíváno pouze za účelem doložení bezúhonnosti či důvěryhodnosti účastníka správního řízení podle § 44b zákona č. 6/1993 Sb., o České národní bance, ve znění pozdějších předpisů.
3) § 16 odst. 2 zákona č. 136/2011 Sb., o oběhu bankovek a mincí a o změně zákona č. 6/1993 Sb., o České národní bance, ve znění pozdějších předpisů. Skutečný majitel musí doložit, na základě jaké skutečnosti je skutečným majitelem.
4) Například advokát, notář, zmocněnec.
5) Právnická osoba uvede též osobu, která za ni jedná.
6) Uvede se, pokud bylo přiděleno.
------------------------------------------------------------------