Příloha č. 1
Vzor
Potvrzení o zadržení bankovek nebo mincí
Datum zadržení: ........................
Důvod zadržení (zakroužkujte některou z níže uvedených možností):
a) podezřelé bankovky nebo mince
b) nestandardně poškozené tuzemské bankovky nebo mince
+-------------+------+--------------+--------------------+----------------+
| Počet kusů/ | Měna | Vzor (série) | Sériové číslo | Celková částka |
| hodnota | | | nebo ročník ražby | (slovy) |
+-------------+------+--------------+--------------------+----------------+
| | | | | |
+-------------+------+--------------+--------------------+----------------+
| | | | | |
+-------------+------+--------------+--------------------+----------------+
| | | | | |
+-------------+------+--------------+--------------------+----------------+
Obchodní firma nebo název a sídlo zadržitele - právnické osoby, nebo jméno
a adresa bydliště na území České republiky zadržitele - fyzické osoby:
...........................................................................
...........................................................................
Jméno předložitele - fyzické osoby (u cizinců státní příslušnost), nebo
obchodní firma nebo název předložitele - právnické osoby:
...........................................................................
...........................................................................
Datum narození: ................ Druh a číslo dokladu: ................
Adresa bydliště na území České republiky (u právnických osob sídlo):
...........................................................................
...........................................................................
Adresa stálého bydliště cizince nebo sídla (u právnických osob) v zahraničí:
...........................................................................
...........................................................................
Prokáže-li se pravost podezřelých tuzemských bankovek nebo mincí nebo
rozhodne-li Česká národní banka o poskytnutí náhrady za nestandardně
poškozené tuzemské bankovky nebo mince, upřednostňuji, aby Česká národní
banka částku v nominální hodnotě bankovek a mincí (zakroužkujte některou
z níže uvedených možností):
a) poukázala na bankovní účet ......................., kód banky ..........
u zahraničního účtu IBAN ...............................................
a případně SWIFT .................................
b) zaslala poštou na shora uvedenou adresu, případně na korespondenční
adresu uvedenou níže (prokáže-li se pravost podezřelých cizozemských
bankovek nebo mincí, zasílá tyto Česká národní banka výhradně poštou).
Korespondenční adresa:
........................................................................
Okolnosti zadržení bankovek nebo mincí (zakroužkujte některou z níže
uvedených možností):
a) při zpracování bankovek a mincí Českou národní bankou,
b) při příjmu na přepážce úvěrové instituce provádějící pokladní operace,
c) v zázemí úvěrové instituce provádějící pokladní operace nebo
zpracovatelem tuzemských bankovek a mincí při dalším zpracování,
d) jinými právnickými nebo fyzickými osobami jako podezřelé z padělání před
odvodem k dalšímu zpracování,
e) Policií České republiky před rozšířením do peněžního oběhu,
f) jiné: ....................................................
Místo zadržení bankovek nebo mincí: .......................................
+-------------------------------------------------------------------------+
| Tuto část vyplňuje předložitel v případě zadržení nestandardně |
| poškozených tuzemských bankovek nebo mincí. |
| |
| Popis okolností a způsobu, jakým došlo k poškození tuzemských bankovek |
| nebo mincí, včetně časových údajů: |
| ....................................................................... |
| ....................................................................... |
| ....................................................................... |
| ....................................................................... |
| ....................................................................... |
| ....................................................................... |
| |
+-------------------------------------------------------------------------+
+-------------------------------------------------------------------------+
| Tuto část vyplňte pouze v případě, že došlo k zadržení bankovek |
| v neanonymním zařízení (§ 11 odst. 2 zákona č. 136/2011 Sb., o oběhu |
| bankovek a mincí). |
| |
| Typ, model a výrobní nebo jiné číslo neanonymního zařízení: |
| |
| ....................................................................... |
| |
| Místo, kde je neanonymní zařízení provozováno: ........................ |
| |
+-------------------------------------------------------------------------+
................... .......................................
Podpis předložitele Podpis zadržitele (příp. otisk razítka)
Poučení k zadržení nestandardně poškozených tuzemských bankovek nebo mincí:
Česká národní banka pokládá vyplnění tohoto formuláře předložitelem, kterému byly zadrženy nestandardně poškozené tuzemské bankovky nebo mince, za žádost o jejich náhradu ve smyslu § 10 odst. 3 zákona č. 136/2011 Sb., o oběhu bankovek a mincí, ve znění pozdějších předpisů. Česká národní banka je podle tohoto ustanovení oprávněna náhradu poskytnout v odůvodněných případech, souvisejících zejména se živelní pohromou či jinou událostí vážně postihující nebo ohrožující majetek, nebo s následkem trestného činu.
------------------------------------------------------------------