DODATEK III K PŘÍLOZE IV
Úmluva z 20. května 1987 o společném tranzitním režimu
(článek 5 přílohy IV)
(Název a adresa dožadujícího úřadu,
tel.číslo,telex, bankovní spojení atd) ........................
(místo a datum odeslání
žádosti)
........................
(číslo jednací
------------------------------------- dožadujícího úřadu)
+-----------------------+
| (pro záznamy |
.................................... | dožádaného úřadu) |
(označení dožádaného úřadu, poštovní | |
přihrádka, místo apod.) | |
.................................... | |
.................................... +-----------------------+
ŽÁDOST O DORUČENÍ
-----------------
Podepsaný .........................žádá tímto podle článku 5
(jméno a úřední označení)
přílohy IV k Úmluvě jako oprávněný pracovník výše uvedeného
dožadujícího úřadu o doručení dále uvedeného nařízení/rozhodnutí(+):
+--------------------------+--------------------+------------------+--------------+
| Údaje k osobě (1) | Druh a předmět | Údaje o | Jiné údaje |
| | doručovaného | pohledávce | |
| | naříz.nebo rozh. | /kách | |
+--------------------------+--------------------+------------------+--------------+
| a) | | | |
| jméno známá(+) | | -částka | |
| a | | pohledávky(vek), | |
| adresa domnělá(+) | | popř.včetně | |
| | | úroků a nákladů | |
| | | | |
| b) jméno a adresa | | -přesné údaje | |
| hlavního dlužníka, | | o druhu | |
| pokud tento není | | pohledávky | |
| zároveň příjemcem | | -jiné údaje | |
| doručení | | | |
| -jiné údaje | | -jiné údaje +--------------+
| | | | |
| | | | |
| | | | ............ |
| | | | (podpis) |
| | | | (služ. |
| | | | razítko) |
+--------------------------+--------------------+------------------+--------------+
| (+) nehodící se |
| škrtněte |
| (1) fyzická nebo |
| právnická osoba |
+---------------------------------------------------------------------------------+
POTVRZENÍ O DORUČENÍ
Podepsaný úředník tímto potvrzuje,
- že nařízení (rozhodnutí)/+/ připojené k žádosti vyznačené na
přední straně bylo
dne ............doručeno příjemci uvedenému v této žádosti.
Doručení bylo provedeno následovně/1/ /+/:
- že nařízení /rozhodnutí/+/ připojené k žádosti vyznačené na
přední straně nemohlo být z následujících důvodů doručeno
příjemci uvedenému v této žádosti/+/:
.......................
/datum/
.......................
/podpis/
(služební razítko)
------------------------------------------------------------------
/+/ nehodící se škrtněte
/1/ přesný údaj, zda bylo doručeno příjemci osobně nebo jiným způsobem