DODATEK IV K PŘÍLOZE IV
Úmluva z 20. května 1987 o společném tranzitním režimu
(článek 6 - 13 přílohy IV)
(Název a adresa dožadujícího úřadu,
tel.číslo, telex, bankovní spojení atd)
........................
(místo a datum odeslání)
.........................
(číslo jednací
dožadujícího úřadu)
.................................... +-----------------------+
(označení dožádaného úřadu, poštovní | (pro záznamy |
přihrádka, místo) | dožádaného úřadu) |
| |
| |
................................... | |
| |
| |
................................... | |
+-----------------------+
ŽÁDOST O VYMÁHÁNÍ/UPLATNĚNÍ ZAJIŠŤOVACÍCH OPATŘENÍ/
Podepsaný .................................. žádá tímto jako
(jméno a úřední označení)
oprávněný pracovník výše uvedeného dožadujícího úřadu o:
- vymáhání dále uvedené/ných pohledávky/ek podle článku 7 přílohy IV k Úmluvě; exekuční titul je připojen; předpoklady článku 7 odstavce 2 písmene a) a b) jsou splněny (+).
- uplatnění zajišťovacích opatření ohledně dále uvedených osob a pohledávky/ pohledávek podle článku 13 přílohy IV k Úmluvě, exekuční titul je připojen; odůvodněná žádost je připojena(+).
+-------------------------+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
| | Údaje k pohledávce /pohledávkám/ |
| | |
| +---------------+------------------------+--------------------------+------------+-----------------+
| | Přesný údaj | | Částka v měně země, | Použitý | |
| Údaje k osobě | pohledávky | Částka v měně země, ve | ve které sídlí dožádaný | přepočtový | Jiné údaje |
| | /pohledávek | které sídlí žádající | úřad | kurz | |
| | | úřad | | | |
+-------------------------+---------------+------------------------+--------------------------+------------+-----------------+
| | | | | |
| a) jméno známa (+) | | | | |
| a | | hlavní pohledávka (2) | | termín |
| adresa domnělá (+) | | | | vymožitelnosti |
| | | | | |
| b) jiné užitečné údaje: | | ......................... ...................... | | |
| | | | | promlčecí |
| - hlavní dlužník | | úroky vzniklé do podepsání této žádosti (2) | | doba |
| - další dlužníci | | | | |
| - třetí držitel | | | | majetkové |
| | | | | hodnoty ve |
| | | | | vlastnictví |
| | | ........................ ........................ | | třetí osoby |
| | | náklady vzniklé do podepsání této žádosti (2) | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | ........................ ........................ +------------+-----------------+
| | | celkem: | |
| | | | |
| | | | ............ .............. |
| | | | podpis |
| | | | |
+-------------------------+---------------+---------------------------------------------------+ služební razítko |
| | |
| Údaje o připojených podkladech | |
+---------------------------------------------------------------------------------------------+------------------------------+
| (+) nehodící se škrtněte |
| (1) fyzická nebo právnická osoba (2) pokud se jedná o globální titul vymáhání, je třeba uvést částky |
| pohledávky odděleně podle druhu pohledávky |
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+