Příloha 1
(název příslušného orgánu žádající smluvní strany)
(místo a datum)
Číslo jednací:
Příjemce:
................................................
................................................
................................................
(název příslušného orgánu žádané smluvní strany)
OZNÁMENÍ O PŘEDÁNÍ
v souladu s článkem 6 odstavcem 1 Prováděcího protokolu
mezi vládou České republiky a radou ministrů Bosny a
Hercegoviny k Dohodě mezi Evropským společenstvím a Bosnou
a Hercegovinou o zpětném přebírání neoprávněně pobývajících osob
Údaje o osobě a předání:
1. Jméno a příjmení (podtrhněte příjmení): ....................
2. Datum a místo narození: ....................................
3. Druh cestovního dokladu: ...................................
číslo ... platnost od ... do ...(den, měsíc, rok)
4. Způsob přepravy (leteckou nebo pozemní cestou) a podrobnosti
(číslo letu, druh a registrační značka vozidla, atd.)
............................................................
5. Datum předání: .............................................
6. Čas předání: ...............................................
7. Místo předání (hraniční přechod): ..........................
8. Zdravotní stav osoby, která má být vrácena: ................
9. Zpětné předání s doprovodem ANO NE
Pokud ano, podrobnosti týkající se členů doprovodu (jména,
příjmení, hodnosti a funkce členů doprovodu a typ, číslo a
datum vydání jejich cestovních dokladů):
............................................................
............................................................
10. Bezpečnostní opatření, která je nutné zajistit v místě
předání.
............................................................
..................................................................
(podpis pověřené osoby příslušného orgánu žádající smluvní strany)
(razítko)
------------------------------------------------------------------