Příloha 2
...........................................
Příslušný orgán žádající smluvní strany:
Číslo jednací:
...........................................
Příslušný orgán žádané smluvní strany:
ZÁZNAM O PŘEDÁNÍ ZPĚTNĚ PŘEDÁVANÉ OSOBY
podle článku 6 odst. 4 Prováděcího protokolu mezi vládou
České republiky a radou ministrů Bosny a Hercegoviny k Dohodě
mezi Evropským společenstvím a Bosnou a Hercegovinou o zpětném
přebírání neoprávněně pobývajících osob
A. ÚDAJE O OSOBĚ
1. Jméno a příjmení (příjmení podtrhněte): .....................
2. Datum a místo narození: .....................................
3. Pohlaví: ....................................................
4. Státní příslušnost: .........................................
5. Zdravotní stav: .............................................
B. OSOBNÍ ÚDAJE O DOPROVÁZEJÍCÍM MANŽELU/DOPROVÁZEJÍCÍ MANŽELCE
1. Celé jméno (příjmení podtrhněte): ...........................
2. Datum a místo narození: .....................................
3. Pohlaví: ....................................................
4. Státní příslušnost: .........................................
5. Zdravotní stav: .............................................
C. OSOBNÍ ÚDAJE O DOPROVÁZEJÍCÍCH DĚTECH
1. Celé jméno (příjmení podtrhněte): ...........................
2. Datum a místo narození: .....................................
3. Pohlaví: ....................................................
4. Státní příslušnost: .........................................
5. Zdravotní stav: .............................................
D. OSOBNÍ MAJETEK A HOTOVOST, KTEROU MÁ PŘEDÁVANÁ OSOBA U SEBE
1. .............................................................
2. .............................................................
3. .............................................................
E. POZNÁMKA
................................................................
(Datum) ..................
(Místo) ..................
Za příslušný orgán Za příslušný orgán
žádající smluvní strany žádané smluvní strany
Jméno: Jméno:
Příjmení: Příjmení:
Funkce: Funkce:
Podpis: Podpis:
******************************************************************