Příloha č. 3
Dotazník pro osobu ve vedení
1. Jste k datu předložení dokumentu statutárním orgánem nebo
jeho členem nebo členem dozorčího orgánu právnické osoby?
V případě kladné odpovědi uveďte obchodní firmu nebo název
právnické osoby a vykonávanou funkci, včetně uvedení data,
od kterého tuto funkci vykonáváte, a prohlášení, zda budete
nadále tuto funkci vykonávat či nikoliv.
2. Byl na Váš majetek nebo na majetek právnické osoby, která byla
Vámi ovládána, v minulosti prohlášen konkurs nebo povoleno
vyrovnání, popřípadě byl zamítnut návrh na prohlášení konkursu
pro nedostatek majetku? Vykonával/a jste činnost jako
statutární orgán nebo člen statutárního, řídicího nebo
dozorčího orgánu právnické osoby po dobu až tří let před
prohlášením konkursu na majetek této právnické osoby nebo
povolením vyrovnání? Pokud ano, uveďte název této právnické
osoby.
3. Vykonával/a jste činnost jako statutární orgán nebo člen
statutárního, řídicího nebo dozorčího orgánu právnické osoby
v době tří let před zavedením nucené správy této právnické
osoby? Pokud ano, uveďte název této právnické osoby.
4. Bylo Vám pozastaveno či odňato povolení k výkonu podnikatelské
činnosti nebo jiné činnosti nebo odmítl soud nebo správní
orgán udělit souhlas s Vaší volbou, jmenováním nebo
ustanovením do funkce, jestliže tato volba, jmenování nebo
ustanovení takový souhlas požadovala? Pokud ano, stručně
uveďte okolnosti.
5. Zaniklo Vaše povolení, licence či jiné oprávnění k výkonu
podnikatelské činnosti z jiného důvodu než odnětím? Pokud ano,
stručně uveďte okolnosti.
6. Byl/a jste v posledních 5 letech vyloučen/a z profesního
sdružení, komory nebo asociace, včetně zahraničních? Byla Vám
ve stejné době zamítnuta žádost o Vaše přijetí do takového
společenství? Byl Vám v posledních 5 letech uložen
disciplinární trest v rámci takového společenství? Pokud ano,
stručně uveďte okolnosti.
7. Vykonával/a jste činnost jako statutární orgán, člen
statutárního, řídicího nebo dozorčího orgánu právnické osoby,
která byla vyloučena z profesního sdružení, komory nebo
asociace, včetně zahraničních? Byla této právnické osobě
zamítnuta žádost o její přijetí do takového společenství nebo
jí byl uložen disciplinární trest v rámci takového
společenství? Pokud ano, stručně uveďte okolnosti.
8. Byl/a Vám v posledních 10 letech v souvislosti s Vaší
podnikatelskou činností nebo jinou činností v oblasti
podnikání na finančním trhu pravomocně uložena sankce za
přestupek nebo jiný správní delikt? Byla Vám v souvislosti
s touto činností uložena povinnost k náhradě škody pro závažné
nebo opakované porušení právní povinnosti, pro zneužití
důvěrných informací nebo spáchání obdobného správního deliktu?
Pokud ano, stručně uveďte okolnosti.
9. Byl/a jste statutárním orgánem nebo členem statutárního nebo
dozorčího orgánu právnické osoby v době, kdy došlo k jednání,
za které byla této právnické osobě pravomocně uložena sankce
za správní delikt nebo uložena povinnost k náhradě škody pro
závažné nebo opakované porušení právní povinnosti nebo
spáchání obdobného správního deliktu souvisejícího s finančním
trhem? Pokud ano, stručně uveďte okolnosti.
Místo a datum: Podpis:
------------------------------------------------------------------