CODEXIS® Přihlaste se ke svému účtu
CODEXIS® ... 90/2006 Sb. Vyhláška, kterou se stanoví náležitosti žádostí, oznámení a minimální výše finančních zdrojů poskytnutých pobočce zahraniční bankou Příloha č. 4 - Základní údaje k žádosti o souhlas s nabytím nebo zvýšením kvalifikované účasti na bance podle § 20 odst. 3 zákona

Příloha č. 4 - Základní údaje k žádosti o souhlas s nabytím nebo zvýšením kvalifikované účasti na bance podle § 20 odst. 3 zákona

90/2006 Sb. Vyhláška, kterou se stanoví náležitosti žádostí, oznámení a minimální výše finančních zdrojů poskytnutých pobočce zahraniční bankou

Příloha č. 4

Základní údaje k žádosti o souhlas s nabytím nebo zvýšením kvalifikované účasti na bance podle § 20 odst. 3 zákona

Údaje o bance a akciích

1. Základní identifikace banky, ve které je kvalifikovaná účast nabývána

+---------------------------------------------------+------------------------------------+

| Obchodní firma banky | |

+---------------------------------------------------+------------------------------------+

| Nominální hodnota akcií banky celkem v tis. Kč | |

+---------------------------------------------------+------------------------------------+

| Nominální hodnota akcií banky s hlasovacím právem | |

| celkem v tis. Kč | |

+---------------------------------------------------+------------------------------------+

2. Údaje o akciích

2 A. Údaje o akciích banky v majetku žadatele v době podání žádosti

+------------------------------+---------------+-------------------+---------------------+---------------------+----------------------------------------------+

| | Nominální | z toho | Podíl akcií uvedený | Podíl akcií uvedený | Právnická osoba, jejímž prostřednictvím |

| | hodnota akcií +-------------------+ ve sl. 2 na | ve sl. 3 na celkové | žadatel realizuje nepřímý podíl |

| | banky | nominální hodnota | základním kapitálu | hodnotě akcií banky +------------+-----------+---------------------+

| | v tis. Kč | akcií banky s | banky v % | s hlasovacím právem | IČ/datum | sídlo 28) | podíl žadatele na |

| | | hlasovacím právem | | v % | vzniku 27) | | základním kapitálu |

| | | v tis. Kč | | | | | právnické osoby v % |

+------------------------------+---------------+-------------------+---------------------+---------------------+------------+-----------+---------------------+

| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |

+------------------------------+---------------+-------------------+---------------------+---------------------+------------+-----------+---------------------+

| Celkem | | | | | x | x | x |

+------------------------------+---------------+-------------------+---------------------+---------------------+------------+-----------+---------------------+

| v tom: |

+------------------------------+---------------+-------------------+---------------------+---------------------+------------+-----------+---------------------+

| přímý podíl | | | | | x | x | x |

+------------------------------+---------------+-------------------+---------------------+---------------------+------------+-----------+---------------------+

| nepřímý podíl celkem | | | | | x | x | x |

+------------------------------+---------------+-------------------+---------------------+---------------------+------------+-----------+---------------------+

| v tom prostřednictvím: 29) |

+------------------------------+---------------+-------------------+---------------------+---------------------+------------+-----------+---------------------+

| | | | | | | | |

+------------------------------+---------------+-------------------+---------------------+---------------------+------------+-----------+---------------------+

| | | | | | | | |

+------------------------------+---------------+-------------------+---------------------+---------------------+------------+-----------+---------------------+

| | | | | | | | |

+------------------------------+---------------+-------------------+---------------------+---------------------+------------+-----------+---------------------+

| | | | | | | | |

+------------------------------+---------------+-------------------+---------------------+---------------------+------------+-----------+---------------------+

------------------------------------------------------------------

27) Právnická osoba se sídlem na území České republiky uvede IČ, zahraniční právnická osoba datum vzniku.

28) Adresa místa trvalého pobytu fyzické osoby a adresa sídla právnické osoby se uvádí ve tvaru město, PSČ, ulice, včetně čísla popisného a orientačního, stát.

29) Vypsat obchodní firmy všech právnických osob, jejichž prostřednictvím žadatel má nepřímý podíl, včetně údajů uvedených v tabulce.

2 B. Údaje o nabývaných akciích

+------------------------------+---------------+-------------------+---------------------+---------------------+----------------------------------------------+

| | Nominální | z toho | Podíl akcií uvedený | Podíl akcií uvedený | Právnická osoba, jejímž prostřednictvím |

| | hodnota akcií +-------------------+ ve sl. 2 na | ve sl. 3 na celkové | žadatel má nepřímý podíl |

| | v tis. Kč | nominální hodnota | základním kapitálu | hodnotě akcií banky +------------+-----------+---------------------+

| | | akcií banky s | banky v % | s hlasovacím právem | IČ/datum | sídlo 28) | podíl žadatele na |

| | | hlasovacím právem | | v % | vzniku 27) | | základním kapitálu |

| | | v tis. Kč | | | | | v % |

+------------------------------+---------------+-------------------+---------------------+---------------------+------------+-----------+---------------------+

| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |

+------------------------------+---------------+-------------------+---------------------+---------------------+------------+-----------+---------------------+

| Celkem | | | | | x | x | x |

+------------------------------+---------------+-------------------+---------------------+---------------------+------------+-----------+---------------------+

| v tom: |

+------------------------------+---------------+-------------------+---------------------+---------------------+------------+-----------+---------------------+

| přímý podíl | | | | | x | x | x |

+------------------------------+---------------+-------------------+---------------------+---------------------+------------+-----------+---------------------+

| nepřímý podíl celkem | | | | | x | x | x |

+------------------------------+---------------+-------------------+---------------------+---------------------+------------+-----------+---------------------+

| v tom prostřednictvím: 29) |

+------------------------------+---------------+-------------------+---------------------+---------------------+------------+-----------+---------------------+

| | | | | | | | |

+------------------------------+---------------+-------------------+---------------------+---------------------+------------+-----------+---------------------+

| | | | | | | | |

+------------------------------+---------------+-------------------+---------------------+---------------------+------------+-----------+---------------------+

| | | | | | | | |

+------------------------------+---------------+-------------------+---------------------+---------------------+------------+-----------+---------------------+

| | | | | | | | |

+------------------------------+---------------+-------------------+---------------------+---------------------+------------+-----------+---------------------+

------------------------------------------------------------------

27) Právnická osoba se sídlem na území České republiky uvede IČ, zahraniční právnická osoba datum vzniku.

28) Adresa místa trvalého pobytu fyzické osoby a adresa sídla právnické osoby se uvádí ve tvaru město, PSČ, ulice, včetně čísla popisného a orientačního, stát.

29) Vypsat obchodní firmy všech právnických osob, jejichž prostřednictvím žadatel má nepřímý podíl, včetně údajů uvedených v tabulce.

2 C. Údaje o akciích banky v majetku předkladatele žádosti po získání souhlasu

+------------------------------+---------------+-------------------+---------------------+---------------------+---------------------------------------------+

| | Nominální | z toho | Podíl akcií uvedený | Podíl akcií uvedený | Právnická osoba, jejímž prostřednictvím |

| | hodnota +-------------------+ ve sl. 2 na | ve sl. 3 na celkové | žadatel má nepřímý podíl |

| | v tis. Kč | nominální hodnota | základním kapitálu | hodnotě akcií banky +------------+-----------+--------------------+

| | | akcií banky s | banky v % | s hlasovacím právem | IČ/datum | sídlo 28) | podíl žadatele na |

| | | hlasovacím právem | | v % | vzniku 27) | | základním kapitálu |

| | | v tis. Kč | | | | | v % |

+------------------------------+---------------+-------------------+---------------------+---------------------+------------+-----------+--------------------+

| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |

+------------------------------+---------------+-------------------+---------------------+---------------------+------------+-----------+--------------------+

| Celkem | | | | | x | x | x |

+------------------------------+---------------+-------------------+---------------------+---------------------+------------+-----------+--------------------+

| v tom: |

+------------------------------+---------------+-------------------+---------------------+---------------------+------------+-----------+--------------------+

| přímý podíl | | | | | x | x | x |

+------------------------------+---------------+-------------------+---------------------+---------------------+------------+-----------+--------------------+

| nepřímý podíl celkem | | | | | x | x | x |

+------------------------------+---------------+-------------------+---------------------+---------------------+------------+-----------+--------------------+

| v tom prostřednictvím: 29) |

+------------------------------+---------------+-------------------+---------------------+---------------------+------------+-----------+--------------------+

| | | | | | | | |

+------------------------------+---------------+-------------------+---------------------+---------------------+------------+-----------+--------------------+

| | | | | | | | |

+------------------------------+---------------+-------------------+---------------------+---------------------+------------+-----------+--------------------+

| | | | | | | | |

+------------------------------+---------------+-------------------+---------------------+---------------------+------------+-----------+--------------------+

| | | | | | | | |

+------------------------------+---------------+-------------------+---------------------+---------------------+------------+-----------+--------------------+

------------------------------------------------------------------

27) Právnická osoba se sídlem na území České republiky uvede IČ, zahraniční právnická osoba datum vzniku.

28) Adresa místa trvalého pobytu fyzické osoby a adresa sídla právnické osoby se uvádí ve tvaru město, PSČ, ulice, včetně čísla popisného a orientačního, stát.

29) Vypsat obchodní firmy všech právnických osob, jejichž prostřednictvím žadatel má nepřímý podíl, včetně údajů uvedených v tabulce.

Údaje o žadateli

3. Základní identifikace žadatele

+----------------------------------------------+------------------------------+

| Jméno a příjmení fyzické osoby/ | |

| Obchodní firma nebo název právnické osoby | |

+----------------------------------------------+------------------------------+

| Datum narození fyzické osoby/IČ/ | |

| datum vzniku právnické osoby 27) | |

+----------------------------------------------+------------------------------+

| Adresa místa trvalého pobytu fyzické osoby/ | |

| Sídlo právnické osoby 28) | |

+----------------------------------------------+------------------------------+

| Státní občanství fyzické osoby/ | |

| Stát registrace právnické osoby | |

+----------------------------------------------+------------------------------+

| Osoba, která má kontrolu 30) nad žadatelem | |

| (právnickou osobou) | |

+----------------------------------------------+------------------------------+

| - obchodní firma nebo název/jméno a příjmení | |

+----------------------------------------------+------------------------------+

| - IČ/datum vzniku/datum narození 27) | |

+----------------------------------------------+------------------------------+

| - sídlo/adresa místa trvalého pobytu 28) | |

+----------------------------------------------+------------------------------+

| - způsob vykonávané kontroly | |

+----------------------------------------------+------------------------------+

------------------------------------------------------------------

27) Právnická osoba se sídlem na území České republiky uvede IČ, zahraniční právnická osoba datum vzniku.

28) Adresa místa trvalého pobytu fyzické osoby a adresa sídla právnické osoby se uvádí ve tvaru město, PSČ, ulice, včetně čísla popisného a orientačního, stát.

30) § 17a odst. 1 zákona o bankách.

4. Personální propojení žadatele s jinými právnickými osobami k datu podání žádosti

4 A. Žadatel - fyzická osoba

+-------------------------------------+------------+-----------+------------+----------------------+

| Obchodní firma nebo název právnické | IČ/datum | Sídlo 28) | Zastávaná | Datum, od kterého je |

| osoby, ve které žadatel působí | vzniku 27) | | funkce 31) | funkce zastávána |

+-------------------------------------+------------+-----------+------------+----------------------+

| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |

+-------------------------------------+------------+-----------+------------+----------------------+

| | | | | |

+-------------------------------------+------------+-----------+------------+----------------------+

| | | | | |

+-------------------------------------+------------+-----------+------------+----------------------+

| | | | | |

+-------------------------------------+------------+-----------+------------+----------------------+

| | | | | |

+-------------------------------------+------------+-----------+------------+----------------------+

| | | | | |

+-------------------------------------+------------+-----------+------------+----------------------+

------------------------------------------------------------------

27) Právnická osoba se sídlem na území České republiky uvede IČ, zahraniční právnická osoba datum vzniku.

28) Adresa místa trvalého pobytu fyzické osoby a adresa sídla právnické osoby se uvádí ve tvaru město, PSČ, ulice, včetně čísla popisného a orientačního, stát.

31) Jde-li o banku, rozumí se rozsah funkcí podle § 4 odst. 5 písm. d) zákona o bankách, včetně členů dozorčí rady, u ostatních právnických osob podle § 9 odst. 3 zákona č. 65/18965 Sb., zákoník práce, v rozsahu srovnatelném s bankami, včetně členů dozorčí rady.

4 B. Žadatel - právnická osoba

+---------------------------------+----------------+------------------+-------------------+---------------------------------+-----------------+-----------+-----------+---------------------+

| Jméno a příjmení představitelů | Datum narození | Zastávaná funkce | Datum, od kterého | Obchodní firma nebo název | IČ/datum vzniku | Sídlo 28) | Zastávaná | Datum, od kterého |

| žadatele 32), 33) | | 31) žadatele | je zastávána | právnické osoby, ve které osoba | 27), 34) | | funkce | je funkce zastávána |

| | | | funkce žadatele | uvedená ve sl. 1 působí | | | | |

+---------------------------------+----------------+------------------+-------------------+---------------------------------+-----------------+-----------+-----------+---------------------+

| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |

+---------------------------------+----------------+------------------+-------------------+---------------------------------+-----------------+-----------+-----------+---------------------+

| | | | | | | | | |

+---------------------------------+----------------+------------------+-------------------+---------------------------------+-----------------+-----------+-----------+---------------------+

| | | | | | | | | |

+---------------------------------+----------------+------------------+-------------------+---------------------------------+-----------------+-----------+-----------+---------------------+

| | | | | | | | | |

+---------------------------------+----------------+------------------+-------------------+---------------------------------+-----------------+-----------+-----------+---------------------+

| | | | | | | | | |

+---------------------------------+----------------+------------------+-------------------+---------------------------------+-----------------+-----------+-----------+---------------------+

| | | | | | | | | |

+---------------------------------+----------------+------------------+-------------------+---------------------------------+-----------------+-----------+-----------+---------------------+

------------------------------------------------------------------

27) Právnická osoba se sídlem na území České republiky uvede IČ, zahraniční právnická osoba datum vzniku.

28) Adresa místa trvalého pobytu fyzické osoby a adresa sídla právnické osoby se uvádí ve tvaru město, PSČ, ulice, včetně čísla popisného a orientačního, stát.

31) Jde-li o banku, rozumí se rozsah funkcí podle § 4 odst. 5 písm. d) zákona o bankách, včetně členů dozorčí rady, u ostatních právnických osob podle § 9 odst. 3 zákona č. 65/18965 Sb., zákoník práce, v rozsahu srovnatelném s bankami, včetně členů dozorčí rady.

32) Okruh osob, jichž se to týká, se řídí § 9 odst. 3 zákoníku práce, v rozsahu srovnatelném s bankami, tj. okruh osob vymezený § 4 odst. 5 písm. d) zákona o bankách.

33) Je-li představitelem právnické osoby statutární orgán jiné právnické osoby, uvádějí se představitelé této právnické osoby.

34) Údaje uvedené ve sl. 6 až 9 se vztahují k právnické osobě uvedené ve sl. 5.

5. Právní a jiné související záležitosti - dotazník

1. Nakupujete akcie banky vlastním jménem a na vlastní účet?

Pokud ne, uveďte podrobnosti na zvláštním listu.

2. Vykonáváte nebo budete vykonávat hlasovací práva ve prospěch

třetí osoby?

3. Hodláte převést na základě uzavřené smlouvy nebo jiného

ujednání hlasovací práva v bance na jinou osobu?

4. Byla uzavřena smlouva s třetí osobou, na jejímž základě jste

ovládanou osobou? Byla nebo bude uzavřena smlouva, na jejímž

základě se máte stát ovládanou osobou?

5. Jednáte ve shodě s jinou osobou, která vlastní akcie banky

nebo na kterou byl převeden výkon hlasovacích práv nebo která

má možnost uplatňovat významný vliv na řízení banky? Pokud

ano, uveďte na zvláštním listu podrobnosti týkající se způsobu

jednání ve shodě.

6. Máte závazky po splatnosti vůči bankám nebo jiným osobám nebo

dlužné daně nebo nedoplatky na daních? Pokud takové závazky

máte, uveďte podrobnosti na zvláštním listu a doložte jejich

výši předmětným výpisem.

V případě kladné odpovědi u otázek 2 až 5 uveďte na zvláštním

listu podrobnosti týkající se této osoby - jméno a příjmení,

datum narození, adresu místa trvalého pobytu, jde-li o fyzickou

osobu, nebo obchodní firmu nebo název, identifikační číslo nebo

datum vzniku, sídlo nebo místo podnikání, jde-li o právnickou

osobu.

Údaje o osobách jednajících ve shodě

6. Základní identifikace osob jednajících ve shodě

6 A. Jmenovitý seznam osob jednajících ve shodě s přehledem podílů na bance před podáním žádosti

+------------------+------------------+----------------+-----------+---------------------------------------------------+------------+---------------------------------------------------+

| Jméno a příjmení | Datum narození | Adresa místa | Podíl na | z toho | Podíl na | z toho |

| fyzické osoby/ | fyzické osoby/ | trvalého | základním +-------+---------+---------------------------------+ akciích +-------+---------+---------------------------------+

| Obchodní firma | IČ/datum | pobytu fyzické | kapitálu | | | prostřednictvím právnické osoby | banky s | | | prostřednictvím právnické osoby |

| nebo název | vzniku právnické | osoby/Sídlo | banky v % | | +------------+-------+------------+ hlasovacím | | +------------+-------+------------+

| právnické osoby | osoby 27) | právnické | | přímý | nepřímý | obchodní | sídlo | IČ/datum | právem v % | přímý | nepřímý | obchodní | sídlo | IČ/datum |

| | | osoby 28) | | | | firma nebo | 28) | vzniku 27) | | | | firma nebo | 28) | vzniku 27) |

| | | | | | | název | | | | | | název | | |

| | | | | | | právnické | | | | | | právnické | | |

| | | | | | | osoby | | | | | | osoby | | |

| | | | | | | | | | | | | | | |

| | | | | | | | | | | | | | | |

+------------------+------------------+----------------+-----------+-------+---------+------------+-------+------------+------------+-------+---------+------------+-------+------------+

| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |

+------------------+------------------+----------------+-----------+-------+---------+------------+-------+------------+------------+-------+---------+------------+-------+------------+

| | | | | | | | | | | | | | | |

+------------------+------------------+----------------+-----------+-------+---------+------------+-------+------------+------------+-------+---------+------------+-------+------------+

| | | | | | | | | | | | | | | |

+------------------+------------------+----------------+-----------+-------+---------+------------+-------+------------+------------+-------+---------+------------+-------+------------+

| | | | | | | | | | | | | | | |

+------------------+------------------+----------------+-----------+-------+---------+------------+-------+------------+------------+-------+---------+------------+-------+------------+

| | | | | | | | | | | | | | | |

+------------------+------------------+----------------+-----------+-------+---------+------------+-------+------------+------------+-------+---------+------------+-------+------------+

| | | | | | | | | | | | | | | |

+------------------+------------------+----------------+-----------+-------+---------+------------+-------+------------+------------+-------+---------+------------+-------+------------+

| | | | | | | | | | | | | | | |

+------------------+------------------+----------------+-----------+-------+---------+------------+-------+------------+------------+-------+---------+------------+-------+------------+

| | | | | | | | | | | | | | | |

+------------------+------------------+----------------+-----------+-------+---------+------------+-------+------------+------------+-------+---------+------------+-------+------------+

| Celkem za | x | x | | | | x | x | x | | | | x | x | x |

| skupinu | | | | | | | | | | | | | | |

+------------------+------------------+----------------+-----------+-------+---------+------------+-------+------------+------------+-------+---------+------------+-------+------------+

------------------------------------------------------------------

27) Právnická osoba se sídlem na území České republiky uvede IČ, zahraniční právnická osoba datum vzniku.

28) Adresa místa trvalého pobytu fyzické osoby a adresa sídla právnické osoby se uvádí ve tvaru město, PSČ, ulice, včetně čísla popisného a orientačního, stát.

6 B. Jmenovitý seznam osob jednajících ve shodě s přehledem podílů na bance po získání souhlasu

+------------------+------------------+----------------+-----------+---------------------------------------------------+------------+---------------------------------------------------+

| Jméno a příjmení | Datum narození | Adresa místa | Podíl na | z toho | Podíl na | z toho |

| fyzické osoby/ | fyzické osoby/ | trvalého | základním +-------+---------+---------------------------------+ akciích +-------+---------+---------------------------------+

| Obchodní firma | IČ/datum | pobytu fyzické | kapitálu | | | prostřednictvím právnické osoby | banky s | | | prostřednictvím právnické osoby |

| nebo název | vzniku právnické | osoby/Sídlo | v % | | +------------+-------+------------+ hlasovacím | | +------------+-------+------------+

| právnické osoby | osoby 27) | právnické | | přímý | nepřímý | obchodní | sídlo | IČ/datum | právem v % | přímý | nepřímý | obchodní | sídlo | IČ/datum |

| | | osoby 28) | | | | firma nebo | 28) | vzniku 27) | | | | firma | 28) | vzniku 27) |

| | | | | | | název | | | | | | | | |

| | | | | | | právnické | | | | | | | | |

| | | | | | | osoby | | | | | | | | |

+------------------+------------------+----------------+-----------+-------+---------+------------+-------+------------+------------+-------+---------+------------+-------+------------+

| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |

+------------------+------------------+----------------+-----------+-------+---------+------------+-------+------------+------------+-------+---------+------------+-------+------------+

| | | | | | | | | | | | | | | |

+------------------+------------------+----------------+-----------+-------+---------+------------+-------+------------+------------+-------+---------+------------+-------+------------+

| | | | | | | | | | | | | | | |

+------------------+------------------+----------------+-----------+-------+---------+------------+-------+------------+------------+-------+---------+------------+-------+------------+

| | | | | | | | | | | | | | | |

+------------------+------------------+----------------+-----------+-------+---------+------------+-------+------------+------------+-------+---------+------------+-------+------------+

| | | | | | | | | | | | | | | |

+------------------+------------------+----------------+-----------+-------+---------+------------+-------+------------+------------+-------+---------+------------+-------+------------+

| | | | | | | | | | | | | | | |

+------------------+------------------+----------------+-----------+-------+---------+------------+-------+------------+------------+-------+---------+------------+-------+------------+

| | | | | | | | | | | | | | | |

+------------------+------------------+----------------+-----------+-------+---------+------------+-------+------------+------------+-------+---------+------------+-------+------------+

| Celkem za | x | x | | | | | | | | | | x | x | x |

| skupinu | | | | | | | | | | | | | | |

+------------------+------------------+----------------+-----------+-------+---------+------------+-------+------------+------------+-------+---------+------------+-------+------------+

------------------------------------------------------------------

27) Právnická osoba se sídlem na území České republiky uvede IČ, zahraniční právnická osoba datum vzniku.

28) Adresa místa trvalého pobytu fyzické osoby a adresa sídla právnické osoby se uvádí ve tvaru město, PSČ, ulice, včetně čísla popisného a orientačního, stát.

Údaje o osobě, od které jsou akcie banky nabývány

7. Základní identifikace osoby, od které jsou nabývány akcie banky, a výše podílu nabývaného na bance

+----------------------------------+----------------------------------+--------------------------------------+----------------------------+----------------+

| Jméno a příjmení fyzické osoby/ | Datum narození fyzické osoby/IČ/ | Adresa místa trvalého pobytu fyzické | Nabývané akcie banky | Způsob nabytí |

| Obchodní firma právnické osoby | datum vzniku právnické osoby 27) | osoby/Sídlo právnické osoby 28) +--------+-------------------+ akcií |

| | | | celkem | z toho akcie s | |

| | | | | hlasovacím právem | |

+----------------------------------+----------------------------------+--------------------------------------+--------+-------------------+----------------+

| | | | | | |

+----------------------------------+----------------------------------+--------------------------------------+--------+-------------------+----------------+

| | | | | | |

+----------------------------------+----------------------------------+--------------------------------------+--------+-------------------+----------------+

| | | | | | |

+----------------------------------+----------------------------------+--------------------------------------+--------+-------------------+----------------+

| | | | | | |

+----------------------------------+----------------------------------+--------------------------------------+--------+-------------------+----------------+

| | | | | | |

+----------------------------------+----------------------------------+--------------------------------------+--------+-------------------+----------------+

------------------------------------------------------------------

27) Právnická osoba se sídlem na území České republiky uvede IČ, zahraniční právnická osoba datum vzniku.

28) Adresa místa trvalého pobytu fyzické osoby a adresa sídla právnické osoby se uvádí ve tvaru město, PSČ, ulice, včetně čísla popisného a orientačního, stát.

Místo a datum: Podpis:

Kontaktní osoba

Jméno a příjmení:

Adresa pro doručování:

Telefon, fax, e-mail:

Zaměstnavatel kontaktní osoby:

------------------------------------------------------------------