Příloha 5
VZOR
1. strana
ČESKOSLOVENSKÁ SOCIALISTICKÁ REPUBLIKA
Státní znak
PRŮKAZ pro překračování československo-sovětských státních hranic
Rozměr: 15 x 10 cm
Materiál: kartón
Barva: světlemodrá
2. strana
Na základě článku 32 odstavce 3 Smlouvy mezi Československou socialistickou
republikou a Svazem sovětských socialistických republik o režimu na
československo-sovětských státních hranicích, spolupráci a vzájemné pomoci v
hraničních otázkách, uzavřené dne 10. února 1973
.............................................................................
(hodnost, příjmení, jméno)
je překladatelem hraničního zmocněnce Československé socialistické republiky
na československo - sovětských státních hranicích a má právo překračovat
československo - sovětské státní hranice společně s hraničním zmocněncem a
zdržovat se na území Svazu sovětských socialistických republik do ........ km
od státních hranic.
Průkaz platí od 19 do 19
Místo pro fotografii Hraniční zmocněnec
3,5 x 4,5 Československé socialistické republiky
Razítko ..................................
(podpis)
V dne 19
3. strana
Text 2. strany v ruském jazyce.
4. strana
Tento průkaz mně byl předložen a platí od 19 do 19
Hraniční zmocněnec
Svazu sovětských socialistických
Razítko republik
.................................
V dne 19 (podpis)
( Text 4. strany v ruském jazyce).
------------------------------------------------------------------