Příloha 4
VZOR
1. strana
ČESKOSLOVENSKÁ SOCIALISTICKÁ REPUBLIKA
Státní znak
PLNÁ MOC
Rozměr: 15 x 10 cm
Materiál: kartón
Barva: světlemodrá
2. strana
Na základě článku 21 Smlouvy mezi Československou socialistickou republikou a
Svazem sovětských socialistických republik o režimu na československo-
sovětských státních hranicích, spolupráci a vzájemné pomoci v hraničních
otázkách, uzavřené dne 10. února 1973 - je
.............................................................................
(hodnost, příjmení, jméno)
jmenován pomocníkem hraničního zmocněnce Československé socialistické
republiky na československo - sovětských státních hranicích, který se
zmocňuje k plnění povinností, vyplývajících z uvedené Smlouvy, a v
souvislosti s tím má právo překračovat československo - sovětské státní
hranice v úseku
.............................................................................
(čísla hraničních znaků)
a zdržovat se na území Svazu sovětských socialistických republik do
vzdálenosti ......... km od státních hranic.
Tato plná moc platí od 19 do 19
Místo pro fotografii Hraniční zmocněnec
3,5 x 4,5 Československé socialistické republiky
Razítko ...................................
(podpis)
.............................
(Podpis držitele)
V dne 19
3. strana
Text 2. strany v ruském jazyce.
4. strana
Tato plná moc mně byla předložena a platí od 19 do 19
Hraniční zmocněnec
Razítko Svazu sovětských socialistických
republik
V dne 19
...........................
(Text v ruském jazyce) (podpis)
Platnost plné moci prodloužena do 19 *)
Hraniční zmocněnec Hraniční zmocněnec
Československé Svazu sovětských socialistických
socialistické republiky republik
Razítko Razítko
V dne 19 V dne 19
(Text v českém nebo slovenském a ruském jazyce)
------------------------------------------------------------------
*) Platnost plné moci může být opětovně prodloužena.
------------------------------------------------------------------