Příloha 2
VZOR
1. strana
ČESKOSLOVENSKÁ SOCIALISTICKÁ REPUBLIKA
Státní znak
PRŮKAZ pro překračování československo-sovětských státních hranic
Rozměr: 15 x 10 cm
Materiál: kartón
Barva: světlemodrá
2. strana
Podle článku 16 odstavce 2 Smlouvy mezi Československou socialistickou republikou a Svazem sovětských socialistických republik o režimu na československo-sovětských státních hranicích, spolupráci a vzájemné pomoci v hraničních otázkách, uzavřené dne 10. února 1973
................................................................
(příjmení, jméno)
je oprávněn překračovat československo-sovětské státní hranice
v úseku ........................................................
(čísla hraničních znaků)
a zdržovat se na území Svazu sovětských socialistických republik
do vzdálenosti ......... km od státních hranic
Průkaz platí od ......... hodin dne ......... 19
do ......... hodin dne ......... 19
Místo pro fotografii Hraniční zmocněnec
3,5 x 4,5 Československé socialistické
republiky
.....................
Razítko podpis
V dne 19
(podpis)
3. strana
Text 2. strany v ruském jazyce.
4. strana
Tento průkaz mně byl předložen a platí po dobu, uvedenou na stranách 2. a 3.
Hraniční zmocněnec
Svazu sovětských socialistických
Razítko republik
........................
(podpis)
V dne 19
Text 4. strany v ruském jazyce.
------------------------------------------------------------------