Příloha 1
VZOR
1. strana
ČESKOSLOVENSKÁ SOCIALISTICKÁ REPUBLIKA
Státní znak
PRŮKAZ pro překračování československo-sovětských státních hranic
Rozměr: 15 x 10 cm
Materiál: kartón
Barva: červená
2. strana
Podle článku 16 odstavce 2 Smlouvy mezi Československou socialistickou republikou a Svazem sovětských socialistických republik o režimu na československo-sovětských státních hranicích, spolupráci a vzájemné pomoci v hraničních otázkách, uzavřené dne 10. února 1973
................................................................
(příjmení, jméno)
je oprávněn překračovat československo-sovětské státní hranice a
zdržovat se na území Svazu sovětských socialistických republik
do vzdálenosti .......... km od státních hranic.
Místo pro fotografii
3,5 x 4,5
Razítko Podpis držitele ..............
Průkaz platí do ................. 19
V Praze dne 19 Ministr vnitra
Československé socialistické republiky
.....................
(podpis)
3. strana
Text 2. strany v ruském jazyce
------------------------------------------------------------------