Příloha č. 4
Evidenční karta
chovatele, pěstitele a žadatele o povolení vývozu
nebo dovozu chráněných živočichů a rostlin (CITES)
Vyplnit strojem nebo hůlkovým písmem:
+------------------------------------------------------------------------------+
|1.1. Vyplní fyzická osoba |
| |
| Jméno a příjmení: |
|Fyzická osoba-podnikatel-uvede též název, pod kterým podniká, pokud se liší |
|od jména a příjmení: |
| |
| |
|Adresa: Telefon: Fax: |
|PSČ: |
| |
| |
|1.2. Vyplní právnická osoba |
| |
| Název právnické osoby: |
| |
| |
|Sídlo: |
|PSČ: Telefon: Fax: |
+----------------------------------------+-------------------------------------+
|1.3. Datum narození fyzických osob: | 1.4. IČO, bylo-li přiděleno, a |
| | číslo živnostenského oprávnění, |
| | je-li žadatel jeho držitelem: |
| | |
+----------------------------------------+-------------------------------------+
|2. Hlavní obor činnosti (zaškrtněte příslušný čtvereček): |
| |
| +-+ +-+ |
| | | Chovatel živočichů | | Pěstitel rostlin |
| +-+ +-+ |
| +-+ +-+ |
| | | Obchodník s živočichy | | Obchodník s rostlinami |
| +-+ +-+ |
| +-+ +-+ |
| | | Provozovatel putovního zvěřince, | | Artista (krotitel, cirkus ap.) |
| +-+ terária, akvária ap. +-+ |
| +-+ +-+ |
| | | Sokolník | | Ostatní (uveďte obor): |
| +-+ +-+ |
| |
| |
+------------------------------------------------------------------------------+
|3. Specializace (zaškrtněte, které skupiny jsou objektem Vašeho zájmu): |
| |
| +-+ +-+ +-+ |
| | | Savci | | Dravci | | Papoušci |
| +-+ +-+ +-+ |
| +-+ +-+ +-+ +-+ |
| | | Ptáci | | Ještěři a | | Hadi | | Želvy |
| +-+ +-+ krokodýli +-+ +-+ |
| +-+ +-+ |
| | | Plazi | | Ryby |
| +-+ +-+ |
| +-+ |
| | | Obojživelníci |
| +-+ |
| +-+ |
| | | Bezobratlí (uveďte skupiny): |
| +-+ |
| +-+ |
| | | Rostliny (uveďte skupiny): |
| +-+ |
| |
+------------------------------------------------------------------------------+
|4. Osoby nebo organizace, které mohou potvrdit Vámi uvedené údaje. Např. úřad,|
| kde jste registrován, zájmová organizace, obchodní organizace, které |
| dodáváte své produkty ap. Uveďte adresu, telefon a fax. |
| |
| |
| |
+------------------------------------------------------------------------------+
|5. Jste-li držitelem exemplářů, které jsou současně zvláště chráněným druhem |
| podle zákona ČNR č. 114/1992 Sb. nebo exemplářů druhů, na něž se vztahuje |
| registrační povinnost podle § 23 zákona 16/1997 Sb., uveďte název a adresu |
| příslušného orgánu ochrany přírody, který provedl registraci: |
| |
| |
| |
| |
+------------------------------------------------------------------------------+
|6. Přehled chovaných (pěstovaných) exemplářů, která jsou předmětem žádosti |
| (tuto část vyplní pouze chovatelé nebo pěstitelé exemplářů CITES). Při |
| nedostatku místa připojte obdobně nalinkovanou přílohu. Jednotlivé druhy |
| oddělujte vodorovnou čarou. V kolonce 6.2.b. uveďte způsob, jakým byl chov |
| (kultura) získán(a), zejména zda jde o dovoz ze zahraničí a odkud, zda jde |
| o exempláře z volné přírody, z chovů (kultury) apod. U povinně |
| registrovaných druhů uveďte číslo potvrzení o registraci přísl. orgánu |
| ochrany přírody (viz též kolonku 5). |
+-------------------+---------+----------+----------+------------+-------------+
|6.1. Vědecký |6.2.Druh | chovám |6.3.Počet | jedinců | (exemplářů) |
| (příp. český) | |(pěstuji) | | | |
| název druhu | | | | | | +-------------------+---------+----------+----------+------------+-------------+
| | a. od | b. | a.celkem | b.z toho | c.vlastní |
| | roku |původcem | | chovných | odchovaná |
| | | | | (plodících)| mláďata |
| | | | | | vypěst. |
| | | | | | potomstvo | +-------------------+---------+----------+----------+------------+-------------+
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
+-------------------+---------+----------+----------+------------+-------------+
|6.4.Celkový počet uvedených druhů: |6.5.Pokračuje-li seznam v příloze, |
| |uveďte počet připojených listů: |
| | |
+-------------------------------------+--+-------------------------------------+
|7.Prohlašuji, že údaje, které jsem uvedl na této evidenční kartě, |
| jsou pravdivé. |
| |
| |
| datum podpis (příp. razítko) |
+------------------------------------------------------------------------------+
|8.Vyjádření příslušného orgánu ochrany přírody: |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| datum podpis a razítko |
+------------------------------------------------------------------------------+
------------------------------------------------------------------