Příloha IV
Znění prohlášení na faktuře
Prohlášení na faktuře, jehož znění je uvedené níže, musí být vyhotoveno v souladu s poznámkami pod čarou. Poznámky pod čarou však nemusí být reprodukovány.
bulharské znění

španělské znění
El exportador de los productos incluidos en el presente documento (autorización aduanera no ... 1)) declara que, salvo indicación en sentido contrario, estos productos gozan de un origen preferencial ... 2).
české znění
Vývozce výrobků uvedených v tomto dokumentu (číslo povolení ... 1)) prohlašuje, že kromě zřetelně označených mají tyto výrobky preferenční původ v ... 2).
dánské znění
Eksportoren af varer, der er omfattet af naervaerende dokument, (toldmyndighedernes tilladelse nr. ... 1)), erklaerer, at varerne, medmindre andet tydeligt er angivet, har praeferenceoprindelse i ... 2).
německé znění
Der Ausführer (Ermächtigter Ausführer; Bewilligungs-Nr. ... 1)) der Waren, auf die sich dieses Handelspapier bezieht, erklärt, dass diese Waren, soweit nicht anderes angegeben, präferenzbegünstigte ... 2) Ursprungswaren sind.
estonské znění
Käesoleva dokumendiga holmatud toodete eksportija (tolli kinnitus nr. ... 1)) deklareerib, et need tooted on ... 2) sooduspäritoluga, välja arvatud juhul, kui on selgelt näidetud teisiti.
řecké znění

anglické znění
The exporter of the products covered by this document (customs authorization No ... 1)) declares that, except where otherwise clearly indicated, these products are of ... 2) preferential origin.
francouzské znění
L'exportateur des produits couverts par le présent document (autorisation douaniére no ... 1)) déclare que, sauf indication claire du contraire, ces produits ont l'origine préférentielle ... 2).
italské znění
L'esportatore delle merci contemplate nel presente documento (autorizzazione doganale n. ... 1)) dichiara che, salvo indicazione contraria, le merci sono di origine preferenziale ... 2).
lotyšské znění
To produktu eksportétájs, kuri ietverti šajá dokumentá (muitas atlauja Nr. ... 1)), deklaré, ka, iznemot tur, kur ir citádi skaidri noteikts, šiem produktiem ir preferenciála izcelsme ... 2).
litevské znění
Šiame dokumente išvardytu prekiu eksportuotojas (muitines liudijimo Nr. ... 1)) deklaruoja, kad, jeigu kitaip nenurodyta, tai yra ... 2) preferencines kilmes prekes.
maďarské znění
A jelen okmányban szereplő áruk exportőre (vámfelhatalmazási szám: ... 1)) kijelentem, hogy eltérő egyértelmű jelzés hiányában az áruk preferenciális ... 2) származásúak.
maltské znění
L-esportatur tal-prodotti koperti b'dan id-dokument (awtorizzazzjoni tad-dwana nru. ... 1)) jiddikjara li, hlief fejn indikat b'mod car li mhux hekk, dawn il-prodotti huma ta' origini preferenzjali ... 2).
nizozemské znění
De exporteur van de goederen waarop dit document van toepassing is (douanevergunning nr. ... 1)), verklaart dat, behoudens uitdrukkelijke andersluidende vermelding, deze goederen van preferentiële ... oorsprong zijn 2).
polské znění
Eksporter produktów objętych tym dokumentem (upowaznienie wladz celnych nr ... 1)) deklaruje, że z wyjątkiem gdzie jest to wyraźnie określone, produkty te mają ... 2) preferencyjne pochodzenie.
portugalské znění
O abaixo-assinado, exportador dos produtos abrangidos pelo presente documento (autorizacao aduaneira n.o ... 1)), declara que, salvo indicacao expressa em contrário, estes produtos sao de origem preferencial ... 2).
rumunské znění
Exportatorul produselor ce fac obiectul acestui document (autorizaţia vamală nr. ... 1)) declară că, exceptând cazul în care în mod expres este indicat altfel, aceste produse sunt de origine preferenţială ... 2).
slovenské znění
Vývozca výrobkov uvedených v tomto dokumente (číslo povolenia ... 1)) vyhlasuje, že okrem zreteľne označených, majú tieto výrobky preferenčný pôvod v ... 2).
slovinské znění
Izvoznik blaga, zajetega s tem dokumentom (pooblastilo carinskih organov štr. ... 1)) izjavlja, da, razen če ni drugače jasno navedeno, ima to blago preferencialno ... 2) poreklo.
finské znění
Tässä asiakirjassa mainittujen tuotteiden viejä (tullin lupa n:o ... 1)) ilmoittaa, että nämä tuotteet ovat, ellei toisin ole selvästi merkitty, etuuskohteluun oikeutettuja ... alkuperätuotteita 2).
švédské znění
Exportören av de varor som omfattas av detta dokument (tullmyndighetens tillstand nr. ... 1)) försäkrar att dessa varor, om inte annat tydligt markerats, har förmansberättigande ... ursprung 2).
černohorské znění
Izvoznik proizvoda obuhvaćenih ovim dokumentom (carinsko odoborenje br.. 1)) izjavljuje da, osim u slučaju kada je drugačije naznačeno, ovi proizvodi su ... 2) preferencijalnog porijekla.
........................................................................ 3)
(Místo a datum)
........................................................................ 4)
(Podpis vývozce. Navíc je třeba uvést čitelně jméno podepisující osoby.)
------------------------------------------------------------------
1) Činí-li prohlášení na faktuře schválený vývozce, uvede se na tomto místě číslo povolení schváleného vývozce. Nečiní-li prohlášení na faktuře schválený vývozce, slova v závorce se vynechají nebo se místo ponechá prázdné.
2) Uvede se původ produktů. Týká-li se prohlášení na faktuře zcela nebo zčásti produktů pocházejících z Ceuty a Melilly, musí je vývozce zřetelně vyznačit na dokladu, na němž je prohlášení činěno, pomocí zkratky "CM".
3) Tyto údaje lze vypustit, je-li tato informace uvedena v samotném dokladu.
4) Není-li vývozce povinen prohlášení podepisovat, vztahuje se toto osvobození i na jméno podepisující osoby.