Vzor 11
OSVĚDČENÍ
o zvolení členem (členkou)
zastupitelstva obce (města, městského obvodu, městské části) x)..................
Obecní úřad v ......................xx)
osvědčuje, že
Jméno, příjmení:..........................................
Narozen (a):.........................
Přihlášen k pobytu na adrese: ............................
byl(a) dne:...............................zvolen(a)
členem(kou) zastupitelstva obce (města, městského obvodu,
městské části) x)
razítko
obecního úřadu xx)
V .....................dne......... ...............................
podpis starosty obce,
primátora, (tajemníka) x)
x) Uvede se odpovídající
xx) Uvede se příslušný pověřený obecní úřad nebo obecní úřad v obcích, kde jsou zřízeny alespoň 2 odbory, který je registračním úřadem podle § 21 odst. 3 zákona č. 491/2001 Sb.
FORMÁT A/5