Vzor 10
Záznam
o kontrole provedené krajským úřadem
Krajský úřad (název) ..........................................
Obec, město, městský obvod, městská část (název) ..............
Volební okrsek č. ...... Volební místnost (adresa) ............
A. Kontrola průběhu hlasování ve volební místnosti:
Datum: ......................... Čas od ..........do ..........
Zjištěný stav: ................................................
popis
Způsob odstranění nedostatků x): ..............................
B. Kontrola při sčítání hlasů ve volební místnosti:
Datum: ......................... Čas od ..........do ..........
Zjištěný stav: ................................................
popis
Způsob odstranění nedostatků x): ..............................
......................... .........................
za krajský úřad předseda okrskové
(jméno, příjmení, podpis) volební komise
(jméno, příjmení, podpis)
x) Uvede se v případě zjištěných nedostatků