Příloha č. 22
Vzor
Výkaz standardu předávání údajů o měření
+-------------------------------------------------------+
| § 16 Standard předávání údajů o měření |
+--------------------------------------------+----------+
| celkový počet případů | |
+--------------------------------------------+----------+
| z toho v limitu | |
+--------------------------------------------+----------+
| z toho mimo limit | |
+--------------------------------------------+----------+
| počet vyplacených náhrad | |
+--------------------------------------------+----------+
+-----------+-----------+-----------+----------+--------+-----------+------------+-----------------+-----------+
| Evidenční | ID | Stanovený | Skutečný | | | | Žádá o splnění | Výše |
| číslo | odběrného | termín | termín | Úroveň | Žádá | Náhrada | standardu | vyplacené |
| případu | místa | předání | předání | napětí | o náhradu | poskytnuta | v jiném termínu | náhrady |
| | | dat | dat | | | | | |
+-----------+-----------+-----------+----------+--------+-----------+------------+-----------------+-----------+
| | | | | | | | | |
+-----------+-----------+-----------+----------+--------+-----------+------------+-----------------+-----------+
| | | | | | | | | |
+-----------+-----------+-----------+----------+--------+-----------+------------+-----------------+-----------+
| | | | | | | | | |
+-----------+-----------+-----------+----------+--------+-----------+------------+-----------------+-----------+
------------------------------------------------------------------