Application for Movement Certificate -
Žádost o průvodní osvědčení
+---------------------------------------------------------------+-------------------------------------------------------+
|1. Vývozce (jméno, úplná adresa, země) | EUR. 1 No D 043909 |
| +-------------------------------------------------------+
| |Před vyplněním se seznamte s poznámkami na druhé straně|
| +-------------------------------------------------------+
| | |
| |2. Žádost o osvědčení pro preferenční obchod mezi |
+---------------------------------------------------------------+ |
|3. Příjemce (jméno, úplná adresa, země) (nepovinné) | ..................................................... |
| | a |
| | |
| | ..................................................... |
| | (uveďte příslušné země, skupiny zemí nebo území) |
| +---------------------------+---------------------------+
| |4. Země, skupina zemí nebo |5. Země, skupina zemí nebo |
| | území, v nichž jsou | území místa určení |
| | výrobky pokládány | |
| | za původní | |
+---------------------------------------------------------------+---------------------------+---------------------------+
|6. Podrobnosti o dopravě (nepovinné) |7. Poznámky |
| | |
| | |
| | |
| | |
+---------------------------------------------------------------+--------------------+------------------+---------------+
|8. Číslo položky; značky a čísla; počet a druh balíků;1) popis zboží |9. Hrubá |10. Faktury |
| | hmotnost (kg) | (nepovinné)|
| | nebo jiná míra | |
| | (litr, m3, atd.)| |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
+------------------------------------------------------------------------------------+------------------+---------------+
------------------------------------------------------------------
1) Není-li zboží zabaleno, uveďte počet předmětů nebo "volně".