Movement certificate - průvodní osvědčení
+---------------------------------------------------------------+------------------------------------------------------+
|1. Vývozce (jméno, úplná adresa, země) | EUR. 1 No D 043909 |
| +------------------------------------------------------+
| |Před vyplněním se seznamte s poznámkami |
| +------------------------------------------------------+
| |2. Osvědčení pro preferenční obchod mezi |
+---------------------------------------------------------------+ |
|3. Příjemce (jméno, úplná adresa, země) (nepovinné) | .....................................................|
| | a |
| | |
| | .....................................................|
| | (uveďte příslušné země, skupiny zemí nebo území) |
| +---------------------------+--------------------------+
| |4. Země, skupina zemí nebo |5. Země, skupina zemí nebo|
| | území, v nichž jsou | území místa určení |
| | výrobky pokládány | |
| | za původní | |
+---------------------------------------------------------------+---------------------------+--------------------------+
|6. Podrobnosti o dopravě (nepovinné) |7. Poznámky |
| | |
| | |
| | |
| | |
+---------------------------------------------------------------+--------------------+------------------+--------------+
|8. Číslo položky; značky a čísla; počet a druh balíků;1) popis zboží |9. Hrubá |10. Faktury |
| | hmotnost (kg) | (nepovinné)|
| | nebo jiná míra | |
| | (litr, m3, atd.) | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
+---------------------------------------------------------------+--------------------+------------------+--------------+
|11. Celní indosace | 12. Prohlášení vývozce |
| | |
| Prohlášení ověřeno | Já, níže podepsaný, prohlašuji, že zboží |
| | popsané výše, splňuje podmínky vyžadované |
| Vývozní dokument 2) | pro vydání tohoto osvědčení. |
| | |
| Formulář ............. č. ....... Razítko | |
| | Místo a datum: ......................... |
| Celní úřad: ..................... | |
| | |
| Vydávající země nebo území: | ........................................ |
| | (Podpis) |
| ................................. | |
| | |
| ................................. | |
| | |
| Datum ........................... | |
| | |
| ................................. | |
| (Podpis) | |
| | |
| | |
+---------------------------------------------------------------+------------------------------------------------------+
|13. Žádost o ověření pro | 14. Výsledek ověření |
| | |
| Generální ředitelství cel | Provedené ověření ukazuje, že toto osvědčení 3) |
| | |
| P. O. Box 1075 | +-+ bylo vydáno uvedenou celnicí a že informace v něm|
| 113 54 Praha 1 | +-+ uvedené jsou přesné |
| | |
+---------------------------------------------------------------+ +-+ nesplňuje požadavky kladené na pravost a přesnost|
| Vyžaduje se ověření pravosti a přesnosti tohoto osvědčení | +-+ (viz připojené poznámky) |
| | |
| | |
| | |
| ......................................................... | ................................................ |
| (Místo a datum) | (Místo a datum) |
| | |
| Razítko | Razítko |
| | |
| ...................... | ...................... |
| (Podpis) | (Podpis) |
| | |
| | |
+---------------------------------------------------------------+------------------------------------------------------+
------------------------------------------------------------------
1) Není-li zboží zabaleno, uveďte počet předmětů nebo "volně".
2) Vyplňuje se, pokud to vyžadují předpisy vývozní země nebo území.
3) Příslušnou odpověď označte x.
Poznámky
1. V osvědčeních se nesmějí slova mazat nebo přepisovat. Jakékoliv změny se musí provést škrtnutím nesprávného údaje a zapsáním nutné opravy. Každou takovou změnu musí parafovat osoba, která formulář vyplnila, a schválit (indosovat) celní orgány vydávající země nebo území.
2. Mezi položkami uvedenými na formuláři se nesmějí vynechávat žádné mezery a před každou položkou se musí uvést její číslo. Hned pod poslední položkou se musí nakreslit vodorovná čára. Každé nepoužité místo se musí proškrtnout tak, aby nebylo možné takové místo později doplnit.
3. Zboží se musí popsat v souladu s obchodní praxí a natolik podrobně, aby je bylo možné identifikovat.