Dodatek III
Forma Mezinárodního osvědčení o zamezení znečištění pro hromadnou přepravu škodlivých kapalných látek *)
MEZINÁRODNÍ OSVĚDČENÍ O ZAMEZENÍ ZNEČIŠTĚNÍ PRO HROMADNOU PŘEPRAVU
ŠKODLIVÝCH KAPALNÝCH LÁTEK
Vydáno na základě ustanovení Mezinárodní úmluvy o zamezení znečištění z lodí
z roku 1973 ve znění Protokolu z roku 1978, ve znění pozdějších předpisů,
(dále jen "úmluva") na základě pověření vlády státu:
................................................................................
(úplné označení státu)
kým ............................................................................
(úplné označení příslušné osoby nebo Organizace oprávněné podle ustanovení
této úmluvy)
Údaje o lodi
Jméno lodi .....................................................................
Volací znak nebo čísla .........................................................
Číslo IMO †) ...................................................................
Rejstříkový přístav ............................................................
Hrubá prostornost ..............................................................
TÍMTO SE POTVRZUJE:
1 Že loď podstoupila inspekci v souladu s pravidlem 8 Přílohy II úmluvy.
2 Že inspekce prokázala, že konstrukce, vybavení, systémy, zařízení, uspořádání
a materiál lodi a její stav jsou ve všech ohledech uspokojivé a že loď splňuje
příslušné požadavky Přílohy II úmluvy.
3 Že loď byla vybavena Příručkou k postupům a opatřením vyžadovanou pravidlem
14 Přílohy II úmluvy a že zařízení a vybavení lodi předepsané v příručce je
ve všech ohledech uspokojivé.
4 Že loď splňuje požadavky Přílohy II k MARPOL pro hromadnou přepravu
následujících škodlivých kapalných látek, a to za předpokladu, že jsou
dodržena veškerá příslušná ustanovení Přílohy II.
+------------------------+---------------------------+-------------------------+
| Škodlivá kapalná látka | Přepravní podmínky (počty | Kategorie znečištění |
| | nádrží apod.) | |
+------------------------+---------------------------+-------------------------+
| | | |
+------------------------+---------------------------+-------------------------+
| | | |
+------------------------+---------------------------+-------------------------+
| | | |
+------------------------+---------------------------+-------------------------+
| | | |
+------------------------+---------------------------+-------------------------+
| | | |
+------------------------+---------------------------+-------------------------+
| Pokračování na dalších podepsaných a datovaných listech |
+------------------------------------------------------------------------------+
Platnost tohoto osvědčení trvá do (dd/mm/rrrr) .................................
na základě inspekcí v souladu s pravidlem 6 Přílohy II úmluvy.
Datum dokončení inspekce, jež tvoří základ tohoto osvědčení (dd/mm/rrrr) .......
Místo vydání ...................................................................
(místo vydání osvědčení)
Datum (dd/mm/rrrr) .................... ...................................
(datum vydání) (podpis řádně pověřeného úředníka
vydávajícího toto osvědčení)
(pečeť nebo razítko orgánu, podle potřeby)
------------------------------------------------------------------
*) Osvědčení NLS musí být alespoň v angličtině, francouzštině nebo španělštině. Pokud se také provádějí záznamy v úředním jazyce státu, pod jehož vlajkou je loď oprávněna plout, tyto záznamy dostanou v případě sporu nebo nesrovnalostí přednost.
†) Viz Schéma identifikačního čísla lodi IMO přijaté usnesením organizace 7(A.600).
POTVRZENÍ PRO VÝROČNÍ NEBO PRŮBĚŽNÉ INSPEKCE
TÍMTO SE POTVRZUJE, že při inspekci předepsané pravidlem 8 Přílohy II úmluvy
bylo zjištěno, že loď splňuje příslušná ustanovení této úmluvy:
Výroční inspekce Podpis ....................................
(podpis řádně pověřeného úředníka)
Místo .....................................
Datum (dd/mm/rrrr) ........................
(pečeť nebo razítko orgánu, podle potřeby)
Výroční/průběžná *) inspekce Podpis ....................................
(podpis řádně pověřeného úředníka)
Místo .....................................
Datum (dd/mm/rrrr) ........................
(pečeť nebo razítko orgánu, podle potřeby)
Výroční/průběžná *) inspekce Podpis ....................................
(podpis řádně pověřeného úředníka)
Místo .....................................
Datum (dd/mm/rrrr) ........................
(pečeť nebo razítko orgánu, podle potřeby)
Výroční inspekce Podpis ....................................
(podpis řádně pověřeného úředníka)
Místo .....................................
Datum (dd/mm/rrrr) ........................
(pečeť nebo razítko orgánu, podle potřeby)
VÝROČNÍ/PRŮBĚŽNÁ INSPEKCE V SOULADU S PRAVIDLEM 10.8.3
TÍMTO SE POTVRZUJE, že při výroční/průběžné inspekci v souladu s pravidlem
10.8.3 Přílohy II úmluvy bylo zjištěno, že loď splňuje příslušná ustanovení
této úmluvy:
Podpis ....................................
(podpis řádně pověřeného úředníka)
Místo .....................................
Datum (dd/mm/rrrr) ........................
(pečeť nebo razítko orgánu, podle potřeby)
------------------------------------------------------------------
*) Nehodící se škrtněte.
POTVRZENÍ K PRODLOUŽENÍ PLATNOSTI OSVĚDČENÍ, JE-LI PLATNÉ NA MÉNĚ
NEŽ 5 LET V PŘÍPADECH, NA KTERÉ SE VZTAHUJE PRAVIDLO 10.3
Loď splňuje příslušná ustanovení úmluvy, a toto osvědčení musí být přijato,
v souladu s pravidlem 10.3 Přílohy II úmluvy, jako platné do (dd/mm/rrrr) ......
Podpis ....................................
(podpis řádně pověřeného úředníka)
Místo .....................................
Datum (dd/mm/rrrr) ........................
(pečeť nebo razítko orgánu, podle potřeby)
POTVRZENÍ PRO PŘÍPADY, VE KTERÝCH BYLA DOKONČENA OBNOVOVACÍ INSPEKCE
A PLATÍ PRAVIDLO 10.4
Loď splňuje příslušná ustanovení této úmluvy, a toto osvědčení musí být přijato,
v souladu s pravidlem 10.4 Přílohy II úmluvy, jako platné do (dd/mm/rrrr) ......
Podpis ....................................
(podpis řádně pověřeného úředníka)
Místo .....................................
Datum (dd/mm/rrrr) ........................
(pečeť nebo razítko orgánu, podle potřeby)
POTVRZENÍ PRO PRODLOUŽENÍ PLATNOSTI OSVĚDČENÍ PRO DOPLUTÍ DO INSPEKČNÍHO
PŘÍSTAVU NEBO NA BODU ODKLADU, KDY PLATÍ PRAVIDLO 10.5 NEBO 10.6
Toto osvědčení musí být přijato, v souladu s pravidlem 10.5 nebo 10.6 *)
Přílohy II úmluvy, jako platné do (dd/mm/rrrr) .................................
Podpis ....................................
(podpis řádně pověřeného úředníka)
Místo .....................................
Datum (dd/mm/rrrr) ........................
(pečeť nebo razítko orgánu, podle potřeby)
POTVRZENÍ PRO POSUNUTÍ VÝROČNÍHO DATA V PŘÍPADECH, VE KTERÝCH PLATÍ
PRAVIDLO 10.8
V souladu s pravidlem 10.8 Přílohy II úmluvy bude nové výroční datum dne
(dd/mm/rrrr) ...........
Podpis ....................................
(podpis řádně pověřeného úředníka)
Místo .....................................
Datum (dd/mm/rrrr) ........................
(pečeť nebo razítko orgánu, podle potřeby)
V souladu s pravidlem 10.8 Přílohy II úmluvy bude nové výroční datum dne
(dd/mm/rrrr) ...........
Podpis ....................................
(podpis řádně pověřeného úředníka)
Místo .....................................
Datum (dd/mm/rrrr) ........................
(pečeť nebo razítko orgánu, podle potřeby)
------------------------------------------------------------------
*) Nehodící se škrtněte.