Příloha č. 9
ŽÁDOST O VYDÁNÍ POVOLENÍ K VÝVOZU MAKOVINY
+----------------------------------------------+--+
| Počet příloh k žádosti: | |
+----------------------------------------------+--+
| Počet listů těchto příloh celkem: | |
+----------------------------------------------+--+
| Kolky (počet a cena) nebo variabilní symbol: | |
+----------------------------------------------+--+
Žadatel žádá o vydání povolení k vývozu makoviny podle § 25 odst. 1
zákona č. 167/1998 Sb., o návykových látkách a o změně některých dalších zákonů,
ve znění pozdějších předpisů (dále jen "zákon č. 167/1998 Sb.").
+--+--+--+--+
I. Žadatel: Číslo žádosti *) | | | | |
+--------------------------------+----------------------------------------+--+--+--+--+
| Název/jméno: | |
| (název právnické osoby/ | |
| obchodní firma/jméno, | |
| popř. jména, a příjmení | |
| fyzické osoby) | |
| včetně odlišujícího dodatku | |
+--------------------------------+----------------------------------------------------+
| Adresa včetně PSČ: | |
| (sídlo právnické osoby/ | |
| podnikající fyzické osoby) | |
+--------------------------------+----------------------------------------------------+
| Adresa pro doručování včetně | |
| PSČ: (pokud je odlišná od výše | |
| uvedené adresy) | |
+--------------------------------+----------------------------------------------------+
| IČO: (bylo-li přiděleno) | |
+--------------------------------+----------------------------------------------------+
| Telefon: | E-mail: |
+--------------------------------+----------------------------------------------------+
| | |
+--------------------------------+----------------------------------------------------+
II. Dovozce:
+---------+---------------------------------------------------------------------------+
| Název: | |
+---------+---------------------------------------------------------------------------+
| Adresa: | |
+---------+---------------------------------------------------------------------------+
| Stát: | |
+---------+---------------------------------------------------------------------------+
III. Konečný příjemce: (pokud je odlišný od dovozce)
+---------+---------------------------------------------------------------------------+
| Název: | |
+---------+---------------------------------------------------------------------------+
| Adresa: | |
+---------+---------------------------------------------------------------------------+
| Stát: | |
+---------+---------------------------------------------------------------------------+
------------------------------------------------------------------
*) V případě úhrady správního poplatku bankovním převodem uveďte část variabilního symbolu "XXX" jako číslo žádosti, např. 078D.
Strana č. 1 žádosti
ŽÁDOST O VYDÁNÍ POVOLENÍ K VÝVOZU MAKOVINY
+---------------+
IČO: | |
+---------------+
IV. Makovina:
+-------------------------------------------------------------------------------------+
| Celkové vyvážené množství makoviny v kg: |
+-------------------------------------------------------------------------------------+
| Makovina bude vyvezena: |
| (zaškrtnutím a vyplněním vyberte jednu z níže uvedených možností) |
| +-+ | +-+ |
| | | najednou | | | v dílčích dodávkách |
| +-+ | +-+ |
+--------------------------------------------+----------------------------------------+
| Předpokládané datum vývozu: | Předpokládaný termín uskutečnění |
| | dodávek |
| | od: | do: |
+--------------------------------------------+--------------------+-------------------+
V. Dovozní povolení:
+---------------------------+----------------------------+----------------------------+
| Číslo: | Datum vystavení: | Vystaveno kým: |
+---------------------------+----------------------------+----------------------------+
| | | |
+---------------------------+----------------------------+----------------------------+
| nebo souhlas k dovozu: (§ 20 odst. 3 zákona č. 167/1998 Sb.) |
+-------------------------------------------------------------------------------------+
VI. Účel vývozu: (uveďte, za jakým účelem se má vývoz uskutečnit)
+-------------------------------------------------------------------------------------+
| |
+-------------------------------------------------------------------------------------+
VII. Fyzické osoby oprávněné jednat jménem žadatele:
(např. dle obchodního rejstříku)
+----+------------------------------+----------------+---------------+----------------+
| | Jméno, popř. jména, | Telefon: | Funkce: | Podpis: |
| | příjmení, titul: | | | |
+----+------------------------------+----------------+---------------+----------------+
| 1. | | | | |
+----+------------------------------+----------------+---------------+----------------+
| 2. | | | | |
+----+------------------------------+----------------+---------------+----------------+
| 3. | | | | |
+----+------------------------------+----------------+---------------+----------------+
VIII. Za správnost odpovídá:
+-----------------------------------+-------------------------+-----------------------+
| Jméno, popř. jména, | Funkce: | Podpis: |
| příjmení, titul: | | |
+-----------------------------------+-------------------------+-----------------------+
| | | |
+-----------------------------------+-------------------------+-----------------------+
| Telefon: | E-mail: |
+-----------------------------------+-------------------------------------------------+
| | |
+-----------------------------------+-------------------------------------------------+
Datum: Razítko:
------------------------------------------------------------------
Nevyplněné kolonky proškrtněte souvislou čarou.
Strana č. ... žádosti
ŽÁDOST O VYDÁNÍ POVOLENÍ K VÝVOZU MAKOVINY
+---------------+
IČO: | |
+---------------+
Přílohy k žádosti o vydání povolení k vývozu makoviny
Žadatel přikládá příslušné přílohy jako originál nebo stejnopis nebo úředně ověřenou
kopie. Doložení přílohy č. 3 není povinné.
+---------+-------------------------------------------------------------------+-------+
| Příloha | Přílohy | Počet |
| č. | | listů |
+---------+-------------------------------------------------------------------+-------+
| 1 | Stejnopis dovozního povolení vydaného státem, kam má být vývoz | |
| | uskutečněn (§ 20 odst. 3 zákona č. 167/1998 Sb.) | |
+---------+-------------------------------------------------------------------+-------+
| 2 | Souhlas příslušného státního orgánu státu, kam má být vývoz | |
| | uskutečněn, pokud tento stát nevydává dovozní povolení | |
| | (§ 20 odst. 3 zákona č. 167/1998 Sb.) | |
+---------+-------------------------------------------------------------------+-------+
| 3 | Doklad/Rozhodnutí o povolení k podnikání | |
| | (např. osvědčení o zápisu do evidence soukromě hospodařících | |
| | rolníků, živnostenský list) | |
+---------+-------------------------------------------------------------------+-------+
| 4 | (Uveďte další potřebné přílohy výše neuvedené) | |
+---------+-------------------------------------------------------------------+-------+
Strana č. ... žádosti
------------------------------------------------------------------