CODEXIS® Přihlaste se ke svému účtu
CODEXIS® ... 53/2014 Sb. Vyhláška o tiskopisech formulářů podle zákona o návykových látkách Příloha č. 9

Příloha č. 9

53/2014 Sb. Vyhláška o tiskopisech formulářů podle zákona o návykových látkách

Příloha č. 9

ŽÁDOST O VYDÁNÍ POVOLENÍ K VÝVOZU MAKOVINY

+----------------------------------------------+--+

| Počet příloh k žádosti: | |

+----------------------------------------------+--+

| Počet listů těchto příloh celkem: | |

+----------------------------------------------+--+

| Kolky (počet a cena) nebo variabilní symbol: | |

+----------------------------------------------+--+

Žadatel žádá o vydání povolení k vývozu makoviny podle § 25 odst. 1

zákona č. 167/1998 Sb., o návykových látkách a o změně některých dalších zákonů,

ve znění pozdějších předpisů (dále jen "zákon č. 167/1998 Sb.").

+--+--+--+--+

I. Žadatel: Číslo žádosti *) | | | | |

+--------------------------------+----------------------------------------+--+--+--+--+

| Název/jméno: | |

| (název právnické osoby/ | |

| obchodní firma/jméno, | |

| popř. jména, a příjmení | |

| fyzické osoby) | |

| včetně odlišujícího dodatku | |

+--------------------------------+----------------------------------------------------+

| Adresa včetně PSČ: | |

| (sídlo právnické osoby/ | |

| podnikající fyzické osoby) | |

+--------------------------------+----------------------------------------------------+

| Adresa pro doručování včetně | |

| PSČ: (pokud je odlišná od výše | |

| uvedené adresy) | |

+--------------------------------+----------------------------------------------------+

| IČO: (bylo-li přiděleno) | |

+--------------------------------+----------------------------------------------------+

| Telefon: | E-mail: |

+--------------------------------+----------------------------------------------------+

| | |

+--------------------------------+----------------------------------------------------+

II. Dovozce:

+---------+---------------------------------------------------------------------------+

| Název: | |

+---------+---------------------------------------------------------------------------+

| Adresa: | |

+---------+---------------------------------------------------------------------------+

| Stát: | |

+---------+---------------------------------------------------------------------------+

III. Konečný příjemce: (pokud je odlišný od dovozce)

+---------+---------------------------------------------------------------------------+

| Název: | |

+---------+---------------------------------------------------------------------------+

| Adresa: | |

+---------+---------------------------------------------------------------------------+

| Stát: | |

+---------+---------------------------------------------------------------------------+

------------------------------------------------------------------

*) V případě úhrady správního poplatku bankovním převodem uveďte část variabilního symbolu "XXX" jako číslo žádosti, např. 078D.

Strana č. 1 žádosti

ŽÁDOST O VYDÁNÍ POVOLENÍ K VÝVOZU MAKOVINY

+---------------+

IČO: | |

+---------------+

IV. Makovina:

+-------------------------------------------------------------------------------------+

| Celkové vyvážené množství makoviny v kg: |

+-------------------------------------------------------------------------------------+

| Makovina bude vyvezena: |

| (zaškrtnutím a vyplněním vyberte jednu z níže uvedených možností) |

| +-+ | +-+ |

| | | najednou | | | v dílčích dodávkách |

| +-+ | +-+ |

+--------------------------------------------+----------------------------------------+

| Předpokládané datum vývozu: | Předpokládaný termín uskutečnění |

| | dodávek |

| | od: | do: |

+--------------------------------------------+--------------------+-------------------+

V. Dovozní povolení:

+---------------------------+----------------------------+----------------------------+

| Číslo: | Datum vystavení: | Vystaveno kým: |

+---------------------------+----------------------------+----------------------------+

| | | |

+---------------------------+----------------------------+----------------------------+

| nebo souhlas k dovozu: (§ 20 odst. 3 zákona č. 167/1998 Sb.) |

+-------------------------------------------------------------------------------------+

VI. Účel vývozu: (uveďte, za jakým účelem se má vývoz uskutečnit)

+-------------------------------------------------------------------------------------+

| |

+-------------------------------------------------------------------------------------+

VII. Fyzické osoby oprávněné jednat jménem žadatele:

(např. dle obchodního rejstříku)

+----+------------------------------+----------------+---------------+----------------+

| | Jméno, popř. jména, | Telefon: | Funkce: | Podpis: |

| | příjmení, titul: | | | |

+----+------------------------------+----------------+---------------+----------------+

| 1. | | | | |

+----+------------------------------+----------------+---------------+----------------+

| 2. | | | | |

+----+------------------------------+----------------+---------------+----------------+

| 3. | | | | |

+----+------------------------------+----------------+---------------+----------------+

VIII. Za správnost odpovídá:

+-----------------------------------+-------------------------+-----------------------+

| Jméno, popř. jména, | Funkce: | Podpis: |

| příjmení, titul: | | |

+-----------------------------------+-------------------------+-----------------------+

| | | |

+-----------------------------------+-------------------------+-----------------------+

| Telefon: | E-mail: |

+-----------------------------------+-------------------------------------------------+

| | |

+-----------------------------------+-------------------------------------------------+

Datum: Razítko:

------------------------------------------------------------------

Nevyplněné kolonky proškrtněte souvislou čarou.

Strana č. ... žádosti

ŽÁDOST O VYDÁNÍ POVOLENÍ K VÝVOZU MAKOVINY

+---------------+

IČO: | |

+---------------+

Přílohy k žádosti o vydání povolení k vývozu makoviny

Žadatel přikládá příslušné přílohy jako originál nebo stejnopis nebo úředně ověřenou

kopie. Doložení přílohy č. 3 není povinné.

+---------+-------------------------------------------------------------------+-------+

| Příloha | Přílohy | Počet |

| č. | | listů |

+---------+-------------------------------------------------------------------+-------+

| 1 | Stejnopis dovozního povolení vydaného státem, kam má být vývoz | |

| | uskutečněn (§ 20 odst. 3 zákona č. 167/1998 Sb.) | |

+---------+-------------------------------------------------------------------+-------+

| 2 | Souhlas příslušného státního orgánu státu, kam má být vývoz | |

| | uskutečněn, pokud tento stát nevydává dovozní povolení | |

| | (§ 20 odst. 3 zákona č. 167/1998 Sb.) | |

+---------+-------------------------------------------------------------------+-------+

| 3 | Doklad/Rozhodnutí o povolení k podnikání | |

| | (např. osvědčení o zápisu do evidence soukromě hospodařících | |

| | rolníků, živnostenský list) | |

+---------+-------------------------------------------------------------------+-------+

| 4 | (Uveďte další potřebné přílohy výše neuvedené) | |

+---------+-------------------------------------------------------------------+-------+

Strana č. ... žádosti

------------------------------------------------------------------