CODEXIS® Přihlaste se ke svému účtu
CODEXIS® ... 53/2014 Sb. Vyhláška o tiskopisech formulářů podle zákona o návykových látkách Příloha č. 8

Příloha č. 8

53/2014 Sb. Vyhláška o tiskopisech formulářů podle zákona o návykových látkách

Příloha č. 8

ŽÁDOST O VYDÁNÍ POVOLENÍ K VÝVOZU

návykových látek a přípravků

+----------------------------------------------+--+

| Počet příloh k žádosti: | |

+----------------------------------------------+--+

| Počet listů těchto příloh celkem: | |

+----------------------------------------------+--+

| Kolky (počet a cena) nebo variabilní symbol: | |

+----------------------------------------------+--+

Žadatel žádá o vydání povolení k vývozu návykových látek a přípravků podle § 22 odst. 2

zákona č. 167/1998 Sb., o návykových látkách a o změně některých dalších zákonů,

ve znění pozdějších předpisů (dále jen "zákon č. 167/1998 Sb.").

+--+--+--+--+

I. Žadatel: Číslo žádosti *) | | | | |

+--------------------------------+----------------------------------------+--+--+--+--+

| Název/jméno: | |

| (název právnické osoby/ | |

| obchodní firma/jméno, popř. | |

| jména, a příjmení fyzické | |

| osoby) včetně odlišujícího | |

| dodatku | |

+--------------------------------+----------------------------------------------------+

| Adresa včetně PSČ: | |

| (sídlo právnické osoby/ | |

| podnikající fyzické osoby) | |

+--------------------------------+----------------------------------------------------+

| Adresa pro doručování včetně | |

| PSČ: (pokud je odlišná od výše | |

| uvedené adresy) | |

+--------------------------------+----------------------------------------------------+

| IČO: (bylo-li přiděleno) | |

+--------------------------------+----------------------------------------------------+

| Telefon: | E-mail: |

+--------------------------------+----------------------------------------------------+

| | |

+--------------------------------+----------------------------------------------------+

II. Dodavatel: (uveďte dodavatele návykové látky/přípravku, určené pro tento vývoz)

+---------+---------------------------------------------------------------------------+

| Název: | |

+---------+---------------------------------------------------------------------------+

| Adresa: | |

+---------+---------------------------------------------------------------------------+

| Stát: | |

+---------+---------------------------------------------------------------------------+

III. Dovozce a případně zprostředkovatel:

+--------------+-----------------------------+----------------------------------------+

| | Dovozce: | Zprostředkovatel: |

| | | (firma, přes kterou se vývoz případně |

| | | uskuteční) |

+--------------+-----------------------------+----------------------------------------+

| Název: | | |

+--------------+-----------------------------+----------------------------------------+

| Adresa: | | |

+--------------+-----------------------------+----------------------------------------+

| Stát: | | |

+--------------+-----------------------------+----------------------------------------+

IV. Konečný příjemce:

+-------------------------+-----------------------------------------------------------+

| Název: | |

+-------------------------+-----------------------------------------------------------+

| Adresa: | |

+-------------------------+-----------------------------------------------------------+

| Stát: | |

+-------------------------+-----------------------------------------------------------+

------------------------------------------------------------------

*) V případě úhrady správního poplatku bankovním převodem uveďte část variabilního symbolu "XXX" jako číslo žádosti, např. 078D.

Strana č. 1 žádosti

ŽÁDOST O VYDÁNÍ POVOLENÍ K VÝVOZU

návykových látek a přípravků

+---------------+

IČO: | |

+---------------+

V. Návyková látka nebo přípravek:

+---------------------------+----------------------------+----------------------------+

| Název návykové látky nebo | Množství | Název návykové látky |

| přípravku | - látky uveďte v gramech | obsažené v přípravku |

| | - přípravky v počtu balení | |

+---------------------------+----------------------------+----------------------------+

| | | |

+---------------------------+----------------------------+----------------------------+

| | | |

+---------------------------+----------------------------+----------------------------+

| | | |

+---------------------------+----------------------------+----------------------------+

VI. Dovozní povolení:

+---------------------------+----------------------------+----------------------------+

| Číslo: | Datum vystavení: | Vystaveno kým: |

+---------------------------+----------------------------+----------------------------+

| | | |

+---------------------------+----------------------------+----------------------------+

| nebo souhlas k dovozu: (§ 20 odst. 3 zákona č. 167/1998 Sb.) |

+-------------------------------------------------------------------------------------+

VII. Účel vývozu: (Uveďte, za jakým účelem se má vývoz uskutečnit)

+-------------------------------------------------------------------------------------+

| |

+-------------------------------------------------------------------------------------+

+--------------------------+

VIII. Doba platnosti vývozního povolení do: | |

+--------------------------+

IX. Byl udělen souhlas výhradního dovozce přípravku pro Českou republiku s tímto

vývozem +-+ +-+

| | ANO | | NE

+-+ +-+

X. Fyzické osoby oprávněné jednat jménem žadatele:

(např. dle obchodního rejstříku)

+----+------------------------------+----------------+---------------+----------------+

| | Jméno, popř. jména, | Telefon: | Funkce: | Podpis: |

| | příjmení, titul: | | | |

+----+------------------------------+----------------+---------------+----------------+

| 1. | | | | |

+----+------------------------------+----------------+---------------+----------------+

| 2. | | | | |

+----+------------------------------+----------------+---------------+----------------+

| 3. | | | | |

+----+------------------------------+----------------+---------------+----------------+

| 4. | | | | |

+----+------------------------------+----------------+---------------+----------------+

XI. Odpovědná osoba:

+-----------------------------------+-------------------------+-----------------------+

| Jméno, popř. jména, | Funkce: | Podpis: |

| příjmení, titul: | | |

+-----------------------------------+-------------------------+-----------------------+

| | | |

+-----------------------------------+-------------------------+-----------------------+

| Telefon: | E-mail: |

+-----------------------------------+-------------------------------------------------+

| | |

+-----------------------------------+-------------------------------------------------+

Datum: Razítko:

------------------------------------------------------------------

Nevyplněné kolonky proškrtněte souvislou čarou.

Strana č. ... žádosti

------------------------------------------------------------------