Příloha č. 8
ŽÁDOST O VYDÁNÍ POVOLENÍ K VÝVOZU
návykových látek a přípravků
+----------------------------------------------+--+
| Počet příloh k žádosti: | |
+----------------------------------------------+--+
| Počet listů těchto příloh celkem: | |
+----------------------------------------------+--+
| Kolky (počet a cena) nebo variabilní symbol: | |
+----------------------------------------------+--+
Žadatel žádá o vydání povolení k vývozu návykových látek a přípravků podle § 22 odst. 2
zákona č. 167/1998 Sb., o návykových látkách a o změně některých dalších zákonů,
ve znění pozdějších předpisů (dále jen "zákon č. 167/1998 Sb.").
+--+--+--+--+
I. Žadatel: Číslo žádosti *) | | | | |
+--------------------------------+----------------------------------------+--+--+--+--+
| Název/jméno: | |
| (název právnické osoby/ | |
| obchodní firma/jméno, popř. | |
| jména, a příjmení fyzické | |
| osoby) včetně odlišujícího | |
| dodatku | |
+--------------------------------+----------------------------------------------------+
| Adresa včetně PSČ: | |
| (sídlo právnické osoby/ | |
| podnikající fyzické osoby) | |
+--------------------------------+----------------------------------------------------+
| Adresa pro doručování včetně | |
| PSČ: (pokud je odlišná od výše | |
| uvedené adresy) | |
+--------------------------------+----------------------------------------------------+
| IČO: (bylo-li přiděleno) | |
+--------------------------------+----------------------------------------------------+
| Telefon: | E-mail: |
+--------------------------------+----------------------------------------------------+
| | |
+--------------------------------+----------------------------------------------------+
II. Dodavatel: (uveďte dodavatele návykové látky/přípravku, určené pro tento vývoz)
+---------+---------------------------------------------------------------------------+
| Název: | |
+---------+---------------------------------------------------------------------------+
| Adresa: | |
+---------+---------------------------------------------------------------------------+
| Stát: | |
+---------+---------------------------------------------------------------------------+
III. Dovozce a případně zprostředkovatel:
+--------------+-----------------------------+----------------------------------------+
| | Dovozce: | Zprostředkovatel: |
| | | (firma, přes kterou se vývoz případně |
| | | uskuteční) |
+--------------+-----------------------------+----------------------------------------+
| Název: | | |
+--------------+-----------------------------+----------------------------------------+
| Adresa: | | |
+--------------+-----------------------------+----------------------------------------+
| Stát: | | |
+--------------+-----------------------------+----------------------------------------+
IV. Konečný příjemce:
+-------------------------+-----------------------------------------------------------+
| Název: | |
+-------------------------+-----------------------------------------------------------+
| Adresa: | |
+-------------------------+-----------------------------------------------------------+
| Stát: | |
+-------------------------+-----------------------------------------------------------+
------------------------------------------------------------------
*) V případě úhrady správního poplatku bankovním převodem uveďte část variabilního symbolu "XXX" jako číslo žádosti, např. 078D.
Strana č. 1 žádosti
ŽÁDOST O VYDÁNÍ POVOLENÍ K VÝVOZU
návykových látek a přípravků
+---------------+
IČO: | |
+---------------+
V. Návyková látka nebo přípravek:
+---------------------------+----------------------------+----------------------------+
| Název návykové látky nebo | Množství | Název návykové látky |
| přípravku | - látky uveďte v gramech | obsažené v přípravku |
| | - přípravky v počtu balení | |
+---------------------------+----------------------------+----------------------------+
| | | |
+---------------------------+----------------------------+----------------------------+
| | | |
+---------------------------+----------------------------+----------------------------+
| | | |
+---------------------------+----------------------------+----------------------------+
VI. Dovozní povolení:
+---------------------------+----------------------------+----------------------------+
| Číslo: | Datum vystavení: | Vystaveno kým: |
+---------------------------+----------------------------+----------------------------+
| | | |
+---------------------------+----------------------------+----------------------------+
| nebo souhlas k dovozu: (§ 20 odst. 3 zákona č. 167/1998 Sb.) |
+-------------------------------------------------------------------------------------+
VII. Účel vývozu: (Uveďte, za jakým účelem se má vývoz uskutečnit)
+-------------------------------------------------------------------------------------+
| |
+-------------------------------------------------------------------------------------+
+--------------------------+
VIII. Doba platnosti vývozního povolení do: | |
+--------------------------+
IX. Byl udělen souhlas výhradního dovozce přípravku pro Českou republiku s tímto
vývozem +-+ +-+
| | ANO | | NE
+-+ +-+
X. Fyzické osoby oprávněné jednat jménem žadatele:
(např. dle obchodního rejstříku)
+----+------------------------------+----------------+---------------+----------------+
| | Jméno, popř. jména, | Telefon: | Funkce: | Podpis: |
| | příjmení, titul: | | | |
+----+------------------------------+----------------+---------------+----------------+
| 1. | | | | |
+----+------------------------------+----------------+---------------+----------------+
| 2. | | | | |
+----+------------------------------+----------------+---------------+----------------+
| 3. | | | | |
+----+------------------------------+----------------+---------------+----------------+
| 4. | | | | |
+----+------------------------------+----------------+---------------+----------------+
XI. Odpovědná osoba:
+-----------------------------------+-------------------------+-----------------------+
| Jméno, popř. jména, | Funkce: | Podpis: |
| příjmení, titul: | | |
+-----------------------------------+-------------------------+-----------------------+
| | | |
+-----------------------------------+-------------------------+-----------------------+
| Telefon: | E-mail: |
+-----------------------------------+-------------------------------------------------+
| | |
+-----------------------------------+-------------------------------------------------+
Datum: Razítko:
------------------------------------------------------------------
Nevyplněné kolonky proškrtněte souvislou čarou.
Strana č. ... žádosti
------------------------------------------------------------------