Příloha č. 7
ODHAD DOVOZU/DODATEK K ODHADU DOVOZU
návykových látek a přípravků
podle § 26 odst. 1 písm. b) zákona č. 167/1998 Sb., o návykových látkách a o změně
některých dalších zákonů, ve znění pozdějších předpisů
+-----------------------------+-----------------------------------+-------------------------+-----------------------------------+
| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |
| (název právnické osoby/ | | (sídlo právnické osoby/ | |
| obchodní firma/jméno, popř. | | podnikající fyzické | |
| jména, a příjmení fyzické | | osoby) | |
| osoby) včetně odlišujícího | | | |
| dodatku | | | |
+-----------------------------+-----------------------------------+-------------------------+-------------------+---------------+
| IČO: (bylo-li přiděleno) | | Rok, na který se odhad podává: | |
+-----------------------------+-----------------------------------+---------------------------------------------+---------------+
+-+
| | Prvotní odhad dovozu
+-+
+-+
| | Dodatek č. k prvotnímu odhadu dovozu
+-+
+-------+----------------------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+-------------------+
| Číslo | Název návykové látky | Prvotní odhad dovozu | Navýšení odhadu dovozu | Celkový roční odhad | Účel dovozu |
| řádku | nebo přípravku | - látky uveďte v gramech | oproti prvotnímu odhadu | dovozu | (v případě |
| | | - přípravky v počtu balení | - látky uveďte v gramech | - látky uveďte v gramech | nedostatku místa |
| | | | - přípravky v počtu balení | - přípravky v počtu balení | uveďte v příloze) |
| +----------------------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+-------------------+
| | 1 | 2 | 3 *) | 4 *) | 5 |
| +----------+-----------+ | | | |
| | 1a | 1b **) | | | | |
+-------+----------+-----------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+-------------------+
| | | | | | | |
+-------+----------+-----------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+-------------------+
| | | | | | | |
+-------+----------+-----------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+-------------------+
| | | | | | | |
+-------+----------+-----------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+-------------------+
| | | | | | | |
+-------+----------+-----------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+-------------------+
| | | | | | | |
+-------+----------+-----------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+-------------------+
| | | | | | | |
+-------+----------+-----------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+-------------------+
------------------------------------------------------------------
*) Sloupce 3 a 4 se u prvotního odhadu dovozu nevyplňují.
**) Ve sloupci 1b se uvede návyková látka obsažená v přípravku uvedeném ve sloupci 1a.
Strana č. ... odhadu dovozu
ODHAD DOVOZU/DODATEK K ODHADU DOVOZU
návykových látek a přípravků
+-----------------------------+-----------------------------------+-------------------------+----------------------------------------+
| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |
| (název právnické osoby/ | | (sídlo právnické osoby/ | |
| obchodní firma/jméno, popř. | | podnikající fyzické | |
| jména, a příjmení fyzické | | osoby) | |
| osoby) včetně odlišujícího | | | |
| dodatku | | | |
+-----------------------------+-----------------------------------+-------------------------+-------------------+--------------------+
| IČO: (bylo-li přiděleno) | | Rok, na který se odhad podává: | |
+-----------------------------+-----------------------------------+---------------------------------------------+--------------------+
+-------+----------------------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+--------------+
| Číslo | Název návykové látky | Prvotní odhad dovozu | Navýšení odhadu dovozu | Celkový roční odhad | Účel dovozu |
| řádku | nebo přípravku | - látky uveďte v gramech | oproti prvotnímu odhadu | dovozu | (v případě |
| | | - přípravky v počtu balení | - látky uveďte v gramech | - látky uveďte v gramech | nedostatku |
| | | | - přípravky v počtu balení | - přípravky v počtu balení | místa uveďte |
| | | | | | v příloze) |
| +----------------------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+--------------+
| | 1 | 2 | 3 *) | 4 *) | 5 |
| +----------+-----------+ | | | |
| | 1a | 1b **) | | | | |
+-------+----------+-----------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+--------------+
| | | | | | | |
+-------+----------+-----------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+--------------+
| | | | | | | |
+-------+----------+-----------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+--------------+
| | | | | | | |
+-------+----------+-----------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+--------------+
| | | | | | | |
+-------+----------+-----------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+--------------+
| | | | | | | |
+-------+----------+-----------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+--------------+
------------------------------------------------------------------
*) Sloupce 3 a 4 se u prvotního odhadu dovozu nevyplňují.
**) Ve sloupci 1b se uvede návyková látka obsažená v přípravku uvedeném ve sloupci 1a.
Strana č. ... odhadu dovozu
ODHAD DOVOZU/DODATEK K ODHADU DOVOZU
návykových látek a přípravků
+-----------------------------+-----------------------------------+-------------------------+----------------------------------------+
| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |
| (název právnické osoby/ | | (sídlo právnické osoby/ | |
| obchodní firma/jméno, popř. | | podnikající fyzické | |
| jména, a příjmení fyzické | | osoby) | |
| osoby) včetně odlišujícího | | | |
| dodatku | | | |
+-----------------------------+-----------------------------------+-------------------------+-------------------+--------------------+
| IČO: (bylo-li přiděleno) | | Rok, na který se odhad podává: | |
+-----------------------------+-----------------------------------+---------------------------------------------+--------------------+
+-------+----------------------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+--------------+
| Číslo | Název návykové látky | Prvotní odhad dovozu | Navýšení odhadu dovozu | Celkový roční odhad | Účel dovozu |
| řádku | nebo přípravku | - látky uveďte v gramech | oproti prvotnímu odhadu | dovozu | (v případě |
| | | - přípravky v počtu balení | - látky uveďte v gramech | - látky uveďte v gramech | nedostatku |
| | | | - přípravky v počtu balení | - přípravky v počtu balení | místa uveďte |
| | | | | | v příloze) |
| +----------------------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+--------------+
| | 1 | 2 | 3 *) | 4 *) | 5 |
| +----------+-----------+ | | | |
| | 1a | 1b **) | | | | |
+-------+----------+-----------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+--------------+
| | | | | | | |
+-------+----------+-----------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+--------------+
| | | | | | | |
+-------+----------+-----------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+--------------+
| | | | | | | |
+-------+----------+-----------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+--------------+
+------------------------------------------+---------------------------------------------+-------------------------------------------+
| Jméno, popř. jména, příjmení a titul | Funkce: | Podpis: |
| odpovědné osoby: | | |
+------------------------------------------+---------------------------------------------+-------------------------------------------+
| | | |
+------------------------------------------+---------------------------------------------+-------------------------------------------+
| Telefon: | E-mail: |
+------------------------------------------+-----------------------------------------------------------------------------------------+
| | |
+------------------------------------------+---------------------------------------------+--------------------+----------------------+
Datum odeslání odhadu dovozu: Razítko: | Počet listů odhadu | |
| dovozu celkem: | |
+--------------------+----------------------+
------------------------------------------------------------------
*) Sloupce 3 a 4 se u prvotního odhadu dovozu nevyplňují.
**) Ve sloupci 1b se uvede návyková látka obsažená v přípravku uvedeném ve sloupci 1a.
Nevyplněné kolonky proškrtněte souvislou čarou.
Strana č. ... odhadu dovozu
------------------------------------------------------------------