CODEXIS® Přihlaste se ke svému účtu
CODEXIS® ... 53/2014 Sb. Vyhláška o tiskopisech formulářů podle zákona o návykových látkách Příloha č. 7

Příloha č. 7

53/2014 Sb. Vyhláška o tiskopisech formulářů podle zákona o návykových látkách

Příloha č. 7

ODHAD DOVOZU/DODATEK K ODHADU DOVOZU

návykových látek a přípravků

podle § 26 odst. 1 písm. b) zákona č. 167/1998 Sb., o návykových látkách a o změně

některých dalších zákonů, ve znění pozdějších předpisů

+-----------------------------+-----------------------------------+-------------------------+-----------------------------------+

| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |

| (název právnické osoby/ | | (sídlo právnické osoby/ | |

| obchodní firma/jméno, popř. | | podnikající fyzické | |

| jména, a příjmení fyzické | | osoby) | |

| osoby) včetně odlišujícího | | | |

| dodatku | | | |

+-----------------------------+-----------------------------------+-------------------------+-------------------+---------------+

| IČO: (bylo-li přiděleno) | | Rok, na který se odhad podává: | |

+-----------------------------+-----------------------------------+---------------------------------------------+---------------+

+-+

| | Prvotní odhad dovozu

+-+

+-+

| | Dodatek č. k prvotnímu odhadu dovozu

+-+

+-------+----------------------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+-------------------+

| Číslo | Název návykové látky | Prvotní odhad dovozu | Navýšení odhadu dovozu | Celkový roční odhad | Účel dovozu |

| řádku | nebo přípravku | - látky uveďte v gramech | oproti prvotnímu odhadu | dovozu | (v případě |

| | | - přípravky v počtu balení | - látky uveďte v gramech | - látky uveďte v gramech | nedostatku místa |

| | | | - přípravky v počtu balení | - přípravky v počtu balení | uveďte v příloze) |

| +----------------------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+-------------------+

| | 1 | 2 | 3 *) | 4 *) | 5 |

| +----------+-----------+ | | | |

| | 1a | 1b **) | | | | |

+-------+----------+-----------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+-------------------+

| | | | | | | |

+-------+----------+-----------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+-------------------+

| | | | | | | |

+-------+----------+-----------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+-------------------+

| | | | | | | |

+-------+----------+-----------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+-------------------+

| | | | | | | |

+-------+----------+-----------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+-------------------+

| | | | | | | |

+-------+----------+-----------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+-------------------+

| | | | | | | |

+-------+----------+-----------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+-------------------+

------------------------------------------------------------------

*) Sloupce 3 a 4 se u prvotního odhadu dovozu nevyplňují.

**) Ve sloupci 1b se uvede návyková látka obsažená v přípravku uvedeném ve sloupci 1a.

Strana č. ... odhadu dovozu

ODHAD DOVOZU/DODATEK K ODHADU DOVOZU

návykových látek a přípravků

+-----------------------------+-----------------------------------+-------------------------+----------------------------------------+

| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |

| (název právnické osoby/ | | (sídlo právnické osoby/ | |

| obchodní firma/jméno, popř. | | podnikající fyzické | |

| jména, a příjmení fyzické | | osoby) | |

| osoby) včetně odlišujícího | | | |

| dodatku | | | |

+-----------------------------+-----------------------------------+-------------------------+-------------------+--------------------+

| IČO: (bylo-li přiděleno) | | Rok, na který se odhad podává: | |

+-----------------------------+-----------------------------------+---------------------------------------------+--------------------+

+-------+----------------------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+--------------+

| Číslo | Název návykové látky | Prvotní odhad dovozu | Navýšení odhadu dovozu | Celkový roční odhad | Účel dovozu |

| řádku | nebo přípravku | - látky uveďte v gramech | oproti prvotnímu odhadu | dovozu | (v případě |

| | | - přípravky v počtu balení | - látky uveďte v gramech | - látky uveďte v gramech | nedostatku |

| | | | - přípravky v počtu balení | - přípravky v počtu balení | místa uveďte |

| | | | | | v příloze) |

| +----------------------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+--------------+

| | 1 | 2 | 3 *) | 4 *) | 5 |

| +----------+-----------+ | | | |

| | 1a | 1b **) | | | | |

+-------+----------+-----------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+--------------+

| | | | | | | |

+-------+----------+-----------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+--------------+

| | | | | | | |

+-------+----------+-----------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+--------------+

| | | | | | | |

+-------+----------+-----------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+--------------+

| | | | | | | |

+-------+----------+-----------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+--------------+

| | | | | | | |

+-------+----------+-----------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+--------------+

------------------------------------------------------------------

*) Sloupce 3 a 4 se u prvotního odhadu dovozu nevyplňují.

**) Ve sloupci 1b se uvede návyková látka obsažená v přípravku uvedeném ve sloupci 1a.

Strana č. ... odhadu dovozu

ODHAD DOVOZU/DODATEK K ODHADU DOVOZU

návykových látek a přípravků

+-----------------------------+-----------------------------------+-------------------------+----------------------------------------+

| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |

| (název právnické osoby/ | | (sídlo právnické osoby/ | |

| obchodní firma/jméno, popř. | | podnikající fyzické | |

| jména, a příjmení fyzické | | osoby) | |

| osoby) včetně odlišujícího | | | |

| dodatku | | | |

+-----------------------------+-----------------------------------+-------------------------+-------------------+--------------------+

| IČO: (bylo-li přiděleno) | | Rok, na který se odhad podává: | |

+-----------------------------+-----------------------------------+---------------------------------------------+--------------------+

+-------+----------------------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+--------------+

| Číslo | Název návykové látky | Prvotní odhad dovozu | Navýšení odhadu dovozu | Celkový roční odhad | Účel dovozu |

| řádku | nebo přípravku | - látky uveďte v gramech | oproti prvotnímu odhadu | dovozu | (v případě |

| | | - přípravky v počtu balení | - látky uveďte v gramech | - látky uveďte v gramech | nedostatku |

| | | | - přípravky v počtu balení | - přípravky v počtu balení | místa uveďte |

| | | | | | v příloze) |

| +----------------------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+--------------+

| | 1 | 2 | 3 *) | 4 *) | 5 |

| +----------+-----------+ | | | |

| | 1a | 1b **) | | | | |

+-------+----------+-----------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+--------------+

| | | | | | | |

+-------+----------+-----------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+--------------+

| | | | | | | |

+-------+----------+-----------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+--------------+

| | | | | | | |

+-------+----------+-----------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+--------------+

+------------------------------------------+---------------------------------------------+-------------------------------------------+

| Jméno, popř. jména, příjmení a titul | Funkce: | Podpis: |

| odpovědné osoby: | | |

+------------------------------------------+---------------------------------------------+-------------------------------------------+

| | | |

+------------------------------------------+---------------------------------------------+-------------------------------------------+

| Telefon: | E-mail: |

+------------------------------------------+-----------------------------------------------------------------------------------------+

| | |

+------------------------------------------+---------------------------------------------+--------------------+----------------------+

Datum odeslání odhadu dovozu: Razítko: | Počet listů odhadu | |

| dovozu celkem: | |

+--------------------+----------------------+

------------------------------------------------------------------

*) Sloupce 3 a 4 se u prvotního odhadu dovozu nevyplňují.

**) Ve sloupci 1b se uvede návyková látka obsažená v přípravku uvedeném ve sloupci 1a.

Nevyplněné kolonky proškrtněte souvislou čarou.

Strana č. ... odhadu dovozu

------------------------------------------------------------------