CODEXIS® Přihlaste se ke svému účtu
CODEXIS® ... 53/2014 Sb. Vyhláška o tiskopisech formulářů podle zákona o návykových látkách Příloha č. 6

Příloha č. 6

53/2014 Sb. Vyhláška o tiskopisech formulářů podle zákona o návykových látkách

Příloha č. 6

ŽÁDOST O VYDÁNÍ POVOLENÍ K DOVOZU

návykových látek a přípravků

+----------------------------------------------+--+

| Počet listů žádosti: | |

+----------------------------------------------+--+

| Počet listů příloh: | |

+----------------------------------------------+--+

| Kolky (počet a cena) nebo variabilní symbol: | |

+----------------------------------------------+--+

Žadatel žádá o vydání povolení k dovozu návykových látek a přípravků podle § 22 odst. 2

zákona č. 167/1998 Sb., o návykových látkách a o změně některých dalších zákonů,

ve znění pozdějších předpisů.

+--+--+--+--+

I. Žadatel: Číslo žádosti *) | | | | |

+--------------------------------+----------------------------------------+--+--+--+--+

| Název/jméno: | |

| (název právnické osoby/ | |

| obchodní firma/jméno, popř. | |

| jména, a příjmení fyzické | |

| osoby) včetně odlišujícího | |

| dodatku | |

+--------------------------------+----------------------------------------------------+

| Adresa včetně PSČ: | |

| (sídlo právnické osoby/ | |

| podnikající fyzické osoby) | |

+--------------------------------+----------------------------------------------------+

| Adresa pro doručování včetně | |

| PSČ: (pokud je odlišná od výše | |

| uvedené adresy) | |

+--------------------------------+----------------------------------------------------+

| IČO: (bylo-li přiděleno) | |

+--------------------------------+----------------------------------------------------+

| Telefon: | E-mail: |

+--------------------------------+----------------------------------------------------+

| | |

+--------------------------------+----------------------------------------------------+

II. Vývozce a případně zprostředkovatel:

+--------------+-----------------------------+----------------------------------------+

| | Vývozce: | Zprostředkovatel: |

| | | (firma, přes kterou se dovoz případně |

| | | uskuteční) |

+--------------+-----------------------------+----------------------------------------+

| Název: | | |

+--------------+-----------------------------+----------------------------------------+

| Adresa: | | |

+--------------+-----------------------------+----------------------------------------+

| Stát: | | |

+--------------+-----------------------------+----------------------------------------+

III. Návyková látka nebo přípravek:

+---------------------------+----------------------------+----------------------------+

| Název návykové látky nebo | Množství | Název návykové látky |

| přípravku | - látky uveďte v gramech | obsažené v přípravku |

| | - přípravky v počtu balení | |

+---------------------------+----------------------------+----------------------------+

| | | |

+---------------------------+----------------------------+----------------------------+

| | | |

+---------------------------+----------------------------+----------------------------+

| | | |

+---------------------------+----------------------------+----------------------------+

------------------------------------------------------------------

*) V případě úhrady správního poplatku bankovním převodem uveďte část variabilního symbolu "XXX" jako číslo žádosti, např. 078D.

Strana č. 1 žádosti

ŽÁDOST O VYDÁNÍ POVOLENÍ K DOVOZU

návykových látek a přípravků

+---------------+

IČO: | |

+---------------+

IV. Účel dovozu:

+-----------------+---------+----------------------------------------------------------+

| | Uveďte: | U dovozu pro výrobce nebo poskytovatele zdravotních |

| | ano/ne | služeb nebo při jiném účelu dovozu uveďte název/jméno |

| | | a adresu osoby, pro kterou se dovoz realizuje, včetně |

| | | adresy vyskladnění, pokud se liší od adresy sídla této |

| | | osoby. |

+-----------------+---------+----------------------------------------------------------+

| Výrobce: | | |

+-----------------+---------+----------------------------------------------------------+

| Distributor: | | |

+-----------------+---------+----------------------------------------------------------+

| Lékárna: | | |

+-----------------+---------+----------------------------------------------------------+

| Poskytovatel | | |

| zdrav. služeb: | | |

+-----------------+---------+----------------------------------------------------------+

| Následný vývoz: | | |

+-----------------+---------+----------------------------------------------------------+

| Jiné: | | |

+-----------------+---------+----------------------------------------------------------+

| Výzkum: | | V případě, že žadatelem (dovozcem) je subjekt uvedený |

| | | v seznamu ve vyhlášce č. 243/2009 Sb., ve znění |

| | | pozdějších předpisů, uveďte konkrétní účel dovozu. |

| | +----------------------------------------------------------+

| | | |

+-----------------+---------+----------------------------------------------------------+

V. Místo vyskladnění u žadatele (dovozce):

[vyplňte, pouze pokud se liší od adresy žadatele (dovozce) v části I]

+---------------------------+----------------------------------------------------------+

| Adresa skladu včetně PSČ: | |

+---------------------------+----------------------------------------------------------+

VI. Fyzické osoby oprávněné jednat jménem žadatele:

(např. dle obchodního rejstříku)

+----+------------------------------+----------------+---------------+-----------------+

| | Jméno, popř. jména, | Telefon: | Funkce: | Podpis: |

| | příjmení, titul: | | | |

+----+------------------------------+----------------+---------------+-----------------+

| 1. | | | | |

+----+------------------------------+----------------+---------------+-----------------+

| 2. | | | | |

+----+------------------------------+----------------+---------------+-----------------+

| 3. | | | | |

+----+------------------------------+----------------+---------------+-----------------+

VII. Odpovědná osoba:

+-----------------------------------+-------------------------+------------------------+

| Jméno, popř. jména, příjmení, | Funkce: | Podpis: |

| titul: | | |

+-----------------------------------+-------------------------+------------------------+

| | | |

+-----------------------------------+-------------------------+------------------------+

| Telefon: | Email: |

+-----------------------------------+--------------------------------------------------+

| | |

+-----------------------------------+--------------------------------------------------+

Datum: Razítko:

------------------------------------------------------------------

Nevyplněné kolonky proškrtněte souvislou čarou.

Strana č. 2 žádosti

ŽÁDOST O VYDÁNÍ POVOLENÍ K DOVOZU

návykových látek a přípravků

+---------------+

IČO: | |

+---------------+

Pokračování bodu III žádosti

+---------------------------+----------------------------+----------------------------+

| Název návykové látky nebo | Množství | Název návykové látky |

| přípravku | - látky uveďte v gramech | obsažené v přípravku |

| | - přípravky v počtu balení | |

+---------------------------+----------------------------+----------------------------+

| | | |

+---------------------------+----------------------------+----------------------------+

| | | |

+---------------------------+----------------------------+----------------------------+

| | | |

+---------------------------+----------------------------+----------------------------+

| | | |

+---------------------------+----------------------------+----------------------------+

| | | |

+---------------------------+----------------------------+----------------------------+

| | | |

+---------------------------+----------------------------+----------------------------+

| | | |

+---------------------------+----------------------------+----------------------------+

| | | |

+---------------------------+----------------------------+----------------------------+

| | | |

+---------------------------+----------------------------+----------------------------+

| | | |

+---------------------------+----------------------------+----------------------------+

Strana č. ... žádosti

------------------------------------------------------------------