Příloha č. 6
ŽÁDOST O VYDÁNÍ POVOLENÍ K DOVOZU
návykových látek a přípravků
+----------------------------------------------+--+
| Počet listů žádosti: | |
+----------------------------------------------+--+
| Počet listů příloh: | |
+----------------------------------------------+--+
| Kolky (počet a cena) nebo variabilní symbol: | |
+----------------------------------------------+--+
Žadatel žádá o vydání povolení k dovozu návykových látek a přípravků podle § 22 odst. 2
zákona č. 167/1998 Sb., o návykových látkách a o změně některých dalších zákonů,
ve znění pozdějších předpisů.
+--+--+--+--+
I. Žadatel: Číslo žádosti *) | | | | |
+--------------------------------+----------------------------------------+--+--+--+--+
| Název/jméno: | |
| (název právnické osoby/ | |
| obchodní firma/jméno, popř. | |
| jména, a příjmení fyzické | |
| osoby) včetně odlišujícího | |
| dodatku | |
+--------------------------------+----------------------------------------------------+
| Adresa včetně PSČ: | |
| (sídlo právnické osoby/ | |
| podnikající fyzické osoby) | |
+--------------------------------+----------------------------------------------------+
| Adresa pro doručování včetně | |
| PSČ: (pokud je odlišná od výše | |
| uvedené adresy) | |
+--------------------------------+----------------------------------------------------+
| IČO: (bylo-li přiděleno) | |
+--------------------------------+----------------------------------------------------+
| Telefon: | E-mail: |
+--------------------------------+----------------------------------------------------+
| | |
+--------------------------------+----------------------------------------------------+
II. Vývozce a případně zprostředkovatel:
+--------------+-----------------------------+----------------------------------------+
| | Vývozce: | Zprostředkovatel: |
| | | (firma, přes kterou se dovoz případně |
| | | uskuteční) |
+--------------+-----------------------------+----------------------------------------+
| Název: | | |
+--------------+-----------------------------+----------------------------------------+
| Adresa: | | |
+--------------+-----------------------------+----------------------------------------+
| Stát: | | |
+--------------+-----------------------------+----------------------------------------+
III. Návyková látka nebo přípravek:
+---------------------------+----------------------------+----------------------------+
| Název návykové látky nebo | Množství | Název návykové látky |
| přípravku | - látky uveďte v gramech | obsažené v přípravku |
| | - přípravky v počtu balení | |
+---------------------------+----------------------------+----------------------------+
| | | |
+---------------------------+----------------------------+----------------------------+
| | | |
+---------------------------+----------------------------+----------------------------+
| | | |
+---------------------------+----------------------------+----------------------------+
------------------------------------------------------------------
*) V případě úhrady správního poplatku bankovním převodem uveďte část variabilního symbolu "XXX" jako číslo žádosti, např. 078D.
Strana č. 1 žádosti
ŽÁDOST O VYDÁNÍ POVOLENÍ K DOVOZU
návykových látek a přípravků
+---------------+
IČO: | |
+---------------+
IV. Účel dovozu:
+-----------------+---------+----------------------------------------------------------+
| | Uveďte: | U dovozu pro výrobce nebo poskytovatele zdravotních |
| | ano/ne | služeb nebo při jiném účelu dovozu uveďte název/jméno |
| | | a adresu osoby, pro kterou se dovoz realizuje, včetně |
| | | adresy vyskladnění, pokud se liší od adresy sídla této |
| | | osoby. |
+-----------------+---------+----------------------------------------------------------+
| Výrobce: | | |
+-----------------+---------+----------------------------------------------------------+
| Distributor: | | |
+-----------------+---------+----------------------------------------------------------+
| Lékárna: | | |
+-----------------+---------+----------------------------------------------------------+
| Poskytovatel | | |
| zdrav. služeb: | | |
+-----------------+---------+----------------------------------------------------------+
| Následný vývoz: | | |
+-----------------+---------+----------------------------------------------------------+
| Jiné: | | |
+-----------------+---------+----------------------------------------------------------+
| Výzkum: | | V případě, že žadatelem (dovozcem) je subjekt uvedený |
| | | v seznamu ve vyhlášce č. 243/2009 Sb., ve znění |
| | | pozdějších předpisů, uveďte konkrétní účel dovozu. |
| | +----------------------------------------------------------+
| | | |
+-----------------+---------+----------------------------------------------------------+
V. Místo vyskladnění u žadatele (dovozce):
[vyplňte, pouze pokud se liší od adresy žadatele (dovozce) v části I]
+---------------------------+----------------------------------------------------------+
| Adresa skladu včetně PSČ: | |
+---------------------------+----------------------------------------------------------+
VI. Fyzické osoby oprávněné jednat jménem žadatele:
(např. dle obchodního rejstříku)
+----+------------------------------+----------------+---------------+-----------------+
| | Jméno, popř. jména, | Telefon: | Funkce: | Podpis: |
| | příjmení, titul: | | | |
+----+------------------------------+----------------+---------------+-----------------+
| 1. | | | | |
+----+------------------------------+----------------+---------------+-----------------+
| 2. | | | | |
+----+------------------------------+----------------+---------------+-----------------+
| 3. | | | | |
+----+------------------------------+----------------+---------------+-----------------+
VII. Odpovědná osoba:
+-----------------------------------+-------------------------+------------------------+
| Jméno, popř. jména, příjmení, | Funkce: | Podpis: |
| titul: | | |
+-----------------------------------+-------------------------+------------------------+
| | | |
+-----------------------------------+-------------------------+------------------------+
| Telefon: | Email: |
+-----------------------------------+--------------------------------------------------+
| | |
+-----------------------------------+--------------------------------------------------+
Datum: Razítko:
------------------------------------------------------------------
Nevyplněné kolonky proškrtněte souvislou čarou.
Strana č. 2 žádosti
ŽÁDOST O VYDÁNÍ POVOLENÍ K DOVOZU
návykových látek a přípravků
+---------------+
IČO: | |
+---------------+
Pokračování bodu III žádosti
+---------------------------+----------------------------+----------------------------+
| Název návykové látky nebo | Množství | Název návykové látky |
| přípravku | - látky uveďte v gramech | obsažené v přípravku |
| | - přípravky v počtu balení | |
+---------------------------+----------------------------+----------------------------+
| | | |
+---------------------------+----------------------------+----------------------------+
| | | |
+---------------------------+----------------------------+----------------------------+
| | | |
+---------------------------+----------------------------+----------------------------+
| | | |
+---------------------------+----------------------------+----------------------------+
| | | |
+---------------------------+----------------------------+----------------------------+
| | | |
+---------------------------+----------------------------+----------------------------+
| | | |
+---------------------------+----------------------------+----------------------------+
| | | |
+---------------------------+----------------------------+----------------------------+
| | | |
+---------------------------+----------------------------+----------------------------+
| | | |
+---------------------------+----------------------------+----------------------------+
Strana č. ... žádosti
------------------------------------------------------------------