Příloha č. 5
ŽÁDOST O ZMĚNU ÚDAJŮ
UVEDENÝCH V ŽÁDOSTI O ZAŘAZENÍ DO SEZNAMU
osob s uvedením jejich pracovišť, pro jejichž činnost se nevyžaduje
povolení k zacházení s návykovými látkami a přípravky je obsahujícími
+----------------------------------------------+--+
| Počet příloh k žádosti: | |
+----------------------------------------------+--+
| Počet listů těchto příloh celkem: | |
+----------------------------------------------+--+
Zaškrtněte libovolný počet polí, dle charakteru změn
+-+
| | Změna názvu žadatele
+-+
+-+
| | Změna adresy žadatele
+-+
+-+
| | Změna názvu pracoviště
+-+
+-+
| | Změna adresy pracoviště
+-+
+-+
| | Změna IČO
+-+
+-+
| | Změna kontaktní osoby
+-+
+-+
| | Změna jednatele
+-+
+-+
| | Nové(á) pracoviště
+-+
Žadatel žádá o změnu údajů uvedených v ŽÁDOSTI O ZAŘAZENÍ DO SEZNAMU osob s uvedením
jejich pracovišť, pro jejichž činnost se nevyžaduje povolení k zacházení s návykovými
látkami a přípravky je obsahujícími, do kterého byl zařazen podle § 5 odst. 7 zákona
č. 167/1998 Sb., o návykových látkách a o změně některých dalších zákonů, ve znění
pozdějších předpisů (dále jen "zákon č. 167/1998 Sb.").
I. Žadatel:
+--------------------------------+----------------------------------------------------+
| Název/jméno: | |
| (název právnické osoby/ | |
| obchodní firma/jméno, popř. | |
| jména, a příjmení fyzické | |
| osoby) včetně odlišujícího | |
| dodatku | |
+--------------------------------+----------------------------------------------------+
| Adresa včetně PSČ: | |
| (sídlo právnické osoby/ | |
| podnikající fyzické osoby) | |
+--------------------------------+----------------------------------------------------+
| Zřizovatel: | |
| | |
+--------------------------------+----------------------------------------------------+
| Název pracoviště: | |
| | |
+--------------------------------+----------------------------------------------------+
| Adresa pracoviště včetně PSČ: | |
| | |
+--------------------------------+----------------------------------------------------+
| IČO: (bylo-li přiděleno) | |
+--------------------------------+----------------------------------------------------+
| Telefon: | E-mail: |
+--------------------------------+----------------------------------------------------+
| | |
+--------------------------------+----------------------------------------------------+
Strana č. 1 žádosti
ŽÁDOST O ZMĚNU ÚDAJŮ
UVEDENÝCH V ŽÁDOSTI O ZAŘAZENÍ DO SEZNAMU
osob s uvedením jejich pracovišť, pro jejichž činnost se nevyžaduje
povolení k zacházení s návykovými látkami a přípravky je obsahujícími
+---------------+
IČO: | |
+---------------+
II. Fyzické osoby oprávněné jednat jménem žadatele:
(např. dle statutu, obchodního rejstříku)
+----+------------------------------+----------------+---------------+----------------+
| | Jméno, popř. jména, | Telefon: | Funkce: | Podpis: |
| | příjmení, titul: | | | |
+----+------------------------------+----------------+---------------+----------------+
| 1. | | | | |
+----+------------------------------+----------------+---------------+----------------+
| 2. | | | | |
+----+------------------------------+----------------+---------------+----------------+
| 3. | | | | |
+----+------------------------------+----------------+---------------+----------------+
| 4. | | | | |
+----+------------------------------+----------------+---------------+----------------+
III. Kontaktní osoba, pro všechna pracoviště žadatele na seznamu, odpovědná za
zacházení s návykovými látkami a přípravky je obsahujícími:
+-----------------------------------+-------------------------+-----------------------+
| Jméno, popř. jména, příjmení, | Funkce: | Podpis: |
| titul: | | |
+-----------------------------------+-------------------------+-----------------------+
| | | |
+-----------------------------------+-------------------------+-----------------------+
| Bydliště: |
+-------------------------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------+-------------------------------------------------+
| Telefon: | E-mail: |
+-----------------------------------+-------------------------------------------------+
| | |
+-----------------------------------+-------------------------------------------------+
Datum: Razítko:
Strana č. ... žádosti
ŽÁDOST O ZMĚNU ÚDAJŮ
UVEDENÝCH V ŽÁDOSTI O ZAŘAZENÍ DO SEZNAMU
osob s uvedením jejich pracovišť, pro jejichž činnost se
nevyžaduje povolení k zacházení s návykovými látkami
a přípravky je obsahujícími
+---------------+
IČO: | |
+---------------+
PŘÍLOHY
k žádosti o změnu údajů uvedených v žádosti o zařazení do seznamu osob s uvedením jejich
pracovišť, pro jejichž činnost se nevyžaduje povolení k zacházení s návykovými látkami
a přípravky je obsahujícími
Žadatel přikládá příslušné přílohy dle charakteru změn jako originál nebo stejnopis nebo úředně
ověřenou kopii. Doložení těchto příloh není povinné.
+---------+--------------------------------------------------------------------------+--------+-----------+
| Příloha | Přílohy | Počet | Dodáno s |
| č. | | listů | předchozí |
| | | | žádostí |
+---------+--------------------------------------------------------------------------+--------+-----------+
| 1 | Doklad o žadateli, pokud není zapsán v obchodním rejstříku | | |
| | (např. zřizovací listina pracoviště včetně jmenovacího dekretu | | |
| | statutární osoby, statut pracoviště, doklad o přidělení IČO) | | |
+---------+--------------------------------------------------------------------------+--------+-----------+
| 2 | Technologický předpis laboratorní přípravy, pokud se pracoviště bude | | |
| | zabývat laboratorní přípravou v rámci např. výzkumu | | |
+---------+--------------------------------------------------------------------------+--------+-----------+
| 3 | Prohlášení žadatele o učiněných bezpečnostních opatřeních | | |
| | (§ 8 odst. 6 zákona č. 167/1998 Sb.) | | |
+---------+--------------------------------------------------------------------------+--------+-----------+
| 4 | Čestné prohlášení, že nedošlo k žádné změně v příloze (přílohách) dodané | | |
| | s předchozí žádostí | | |
+---------+--------------------------------------------------------------------------+--------+-----------+
| 5 | (Eventuálně další potřebné přílohy výše neuvedené.) | | |
+---------+--------------------------------------------------------------------------+--------+-----------+
Strana č. ... žádosti
------------------------------------------------------------------