CODEXIS® Přihlaste se ke svému účtu
CODEXIS® ... 53/2014 Sb. Vyhláška o tiskopisech formulářů podle zákona o návykových látkách Příloha č. 5

Příloha č. 5

53/2014 Sb. Vyhláška o tiskopisech formulářů podle zákona o návykových látkách

Příloha č. 5

ŽÁDOST O ZMĚNU ÚDAJŮ

UVEDENÝCH V ŽÁDOSTI O ZAŘAZENÍ DO SEZNAMU

osob s uvedením jejich pracovišť, pro jejichž činnost se nevyžaduje

povolení k zacházení s návykovými látkami a přípravky je obsahujícími

+----------------------------------------------+--+

| Počet příloh k žádosti: | |

+----------------------------------------------+--+

| Počet listů těchto příloh celkem: | |

+----------------------------------------------+--+

Zaškrtněte libovolný počet polí, dle charakteru změn

+-+

| | Změna názvu žadatele

+-+

+-+

| | Změna adresy žadatele

+-+

+-+

| | Změna názvu pracoviště

+-+

+-+

| | Změna adresy pracoviště

+-+

+-+

| | Změna IČO

+-+

+-+

| | Změna kontaktní osoby

+-+

+-+

| | Změna jednatele

+-+

+-+

| | Nové(á) pracoviště

+-+

Žadatel žádá o změnu údajů uvedených v ŽÁDOSTI O ZAŘAZENÍ DO SEZNAMU osob s uvedením

jejich pracovišť, pro jejichž činnost se nevyžaduje povolení k zacházení s návykovými

látkami a přípravky je obsahujícími, do kterého byl zařazen podle § 5 odst. 7 zákona

č. 167/1998 Sb., o návykových látkách a o změně některých dalších zákonů, ve znění

pozdějších předpisů (dále jen "zákon č. 167/1998 Sb.").

I. Žadatel:

+--------------------------------+----------------------------------------------------+

| Název/jméno: | |

| (název právnické osoby/ | |

| obchodní firma/jméno, popř. | |

| jména, a příjmení fyzické | |

| osoby) včetně odlišujícího | |

| dodatku | |

+--------------------------------+----------------------------------------------------+

| Adresa včetně PSČ: | |

| (sídlo právnické osoby/ | |

| podnikající fyzické osoby) | |

+--------------------------------+----------------------------------------------------+

| Zřizovatel: | |

| | |

+--------------------------------+----------------------------------------------------+

| Název pracoviště: | |

| | |

+--------------------------------+----------------------------------------------------+

| Adresa pracoviště včetně PSČ: | |

| | |

+--------------------------------+----------------------------------------------------+

| IČO: (bylo-li přiděleno) | |

+--------------------------------+----------------------------------------------------+

| Telefon: | E-mail: |

+--------------------------------+----------------------------------------------------+

| | |

+--------------------------------+----------------------------------------------------+

Strana č. 1 žádosti

ŽÁDOST O ZMĚNU ÚDAJŮ

UVEDENÝCH V ŽÁDOSTI O ZAŘAZENÍ DO SEZNAMU

osob s uvedením jejich pracovišť, pro jejichž činnost se nevyžaduje

povolení k zacházení s návykovými látkami a přípravky je obsahujícími

+---------------+

IČO: | |

+---------------+

II. Fyzické osoby oprávněné jednat jménem žadatele:

(např. dle statutu, obchodního rejstříku)

+----+------------------------------+----------------+---------------+----------------+

| | Jméno, popř. jména, | Telefon: | Funkce: | Podpis: |

| | příjmení, titul: | | | |

+----+------------------------------+----------------+---------------+----------------+

| 1. | | | | |

+----+------------------------------+----------------+---------------+----------------+

| 2. | | | | |

+----+------------------------------+----------------+---------------+----------------+

| 3. | | | | |

+----+------------------------------+----------------+---------------+----------------+

| 4. | | | | |

+----+------------------------------+----------------+---------------+----------------+

III. Kontaktní osoba, pro všechna pracoviště žadatele na seznamu, odpovědná za

zacházení s návykovými látkami a přípravky je obsahujícími:

+-----------------------------------+-------------------------+-----------------------+

| Jméno, popř. jména, příjmení, | Funkce: | Podpis: |

| titul: | | |

+-----------------------------------+-------------------------+-----------------------+

| | | |

+-----------------------------------+-------------------------+-----------------------+

| Bydliště: |

+-------------------------------------------------------------------------------------+

| |

+-----------------------------------+-------------------------------------------------+

| Telefon: | E-mail: |

+-----------------------------------+-------------------------------------------------+

| | |

+-----------------------------------+-------------------------------------------------+

Datum: Razítko:

Strana č. ... žádosti

ŽÁDOST O ZMĚNU ÚDAJŮ

UVEDENÝCH V ŽÁDOSTI O ZAŘAZENÍ DO SEZNAMU

osob s uvedením jejich pracovišť, pro jejichž činnost se

nevyžaduje povolení k zacházení s návykovými látkami

a přípravky je obsahujícími

+---------------+

IČO: | |

+---------------+

PŘÍLOHY

k žádosti o změnu údajů uvedených v žádosti o zařazení do seznamu osob s uvedením jejich

pracovišť, pro jejichž činnost se nevyžaduje povolení k zacházení s návykovými látkami

a přípravky je obsahujícími

Žadatel přikládá příslušné přílohy dle charakteru změn jako originál nebo stejnopis nebo úředně

ověřenou kopii. Doložení těchto příloh není povinné.

+---------+--------------------------------------------------------------------------+--------+-----------+

| Příloha | Přílohy | Počet | Dodáno s |

| č. | | listů | předchozí |

| | | | žádostí |

+---------+--------------------------------------------------------------------------+--------+-----------+

| 1 | Doklad o žadateli, pokud není zapsán v obchodním rejstříku | | |

| | (např. zřizovací listina pracoviště včetně jmenovacího dekretu | | |

| | statutární osoby, statut pracoviště, doklad o přidělení IČO) | | |

+---------+--------------------------------------------------------------------------+--------+-----------+

| 2 | Technologický předpis laboratorní přípravy, pokud se pracoviště bude | | |

| | zabývat laboratorní přípravou v rámci např. výzkumu | | |

+---------+--------------------------------------------------------------------------+--------+-----------+

| 3 | Prohlášení žadatele o učiněných bezpečnostních opatřeních | | |

| | (§ 8 odst. 6 zákona č. 167/1998 Sb.) | | |

+---------+--------------------------------------------------------------------------+--------+-----------+

| 4 | Čestné prohlášení, že nedošlo k žádné změně v příloze (přílohách) dodané | | |

| | s předchozí žádostí | | |

+---------+--------------------------------------------------------------------------+--------+-----------+

| 5 | (Eventuálně další potřebné přílohy výše neuvedené.) | | |

+---------+--------------------------------------------------------------------------+--------+-----------+

Strana č. ... žádosti

------------------------------------------------------------------