Příloha č. 4
ŽÁDOST O ZAŘAZENÍ DO SEZNAMU
osob s uvedením jejich pracovišť, pro jejichž činnost
se nevyžaduje povolení k zacházení s návykovými látkami
a přípravky je obsahující
+----------------------------------------------+--+
| Počet listů žádosti: | |
+----------------------------------------------+--+
| Počet listů příloh: | |
+----------------------------------------------+--+
Žadatel žádá o zařazení do seznamu osob s uvedením jejich pracovišť, pro jejichž činnost
se nevyžaduje povolení k zacházení s návykovými látkami a přípravky je obsahujícími
podle § 5 odst. 7 zákona č. 167/1998 Sb., o návykových látkách a o změně některých
dalších zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen "zákon č. 167/1998 Sb.").
I. Žadatel:
+--------------------------------+----------------------------------------------------+
| Název/jméno: | |
| (název právnické osoby/ | |
| obchodní firma/jméno, popř. | |
| jména, a příjmení fyzické | |
| osoby) včetně odlišujícího | |
| dodatku | |
+--------------------------------+----------------------------------------------------+
| Adresa včetně PSČ: | |
| (sídlo právnické osoby/ | |
| podnikající fyzické osoby) | |
+--------------------------------+----------------------------------------------------+
| Zřizovatel: | |
| | |
+--------------------------------+----------------------------------------------------+
| Adresa pro doručování včetně | |
| PSČ: (pokud je odlišná od výše | |
| uvedené adresy) | |
+--------------------------------+----------------------------------------------------+
| IČO: (bylo-li přiděleno) | |
+--------------------------------+--------------------------+-------------------------+
| Telefon: | E-mail: | ID datové schránky |
+--------------------------------+--------------------------+-------------------------+
| | | |
+--------------------------------+--------------------------+-------------------------+
Strana č. 1 žádosti
ŽÁDOST O ZAŘAZENÍ DO SEZNAMU
osob s uvedením jejich pracovišť, pro jejichž činnost se nevyžaduje povolení k zacházení
s návykovými látkami a přípravky je obsahujícími
+---------------+
IČO: | |
+---------------+
II. Činnosti:
+-------+-----------------+--------------------------------------+---------------------+---------------------+--------------------+----------------------------+
| Číslo | Číslo přílohy | Název návykové látky nebo přípravku | Činnost (vyberte ze | Upřesnění činnosti | Účel zacházení | Adresa místa, kde bude |
| řádku | nařízení vlády | (návykové látky a přípravky | seznamu činností): | Držba | (v případě potřeby | činnost vykonávána |
| | č. 463/2013 Sb. | v následujícím pořadí: OL, PL) | - dovoz | (vyberte ze seznamu | pokračování uveďte | (uveďte adresu včetně PSČ) |
| | nebo | a) u návykových látek uvádějte | - vývoz | činností): | v příloze) | |
| | zkratka | mezinárodní nechráněný název | - výroba | a) skladování | | |
| | léčivého | (INN) v českém jazyce podle | - obchodování | b) používání | | |
| | přípravku | příloh nařízení vlády, včetně | - zprostředkování | c) zpracování | | |
| | s obsahem | názvů solí, izomerů, esterů a | - držba | d) rozplňování | | |
| | uvedené látky | éterů a jejich solí; | | e) výzkum | | |
| | kategorie 1 | b) u přípravku uvádějte "přípravek | | f) analytická | | |
| | (PRE) | s obsahem látky" a konkrétní | | činnost | | |
| | | návykovou látku pod názvem | | g) likvidace | | |
| | | podle bodu a); | | h) jiné | | |
| | | c) v případě výroby uveďte dále | | | | |
| | | množství předpokládané výroby za | | | | |
| | | kalendářní rok (uvést v gramech | | | | |
| | | nebo v počtu balení) | | | | |
+-------+-----------------+--------------------------------------+---------------------+---------------------+--------------------+----------------------------+
| | | | | | | |
+-------+-----------------+--------------------------------------+---------------------+---------------------+--------------------+----------------------------+
| | | | | | | |
+-------+-----------------+--------------------------------------+---------------------+---------------------+--------------------+----------------------------+
| | | | | | | |
+-------+-----------------+--------------------------------------+---------------------+---------------------+--------------------+----------------------------+
| | | | | | | |
+-------+-----------------+--------------------------------------+---------------------+---------------------+--------------------+----------------------------+
| | | | | | | |
+-------+-----------------+--------------------------------------+---------------------+---------------------+--------------------+----------------------------+
Strana č. ... žádosti
ŽÁDOST O ZAŘAZENÍ DO SEZNAMU
osob s uvedením jejich pracovišť, pro jejichž činnost se nevyžaduje povolení
k zacházení s návykovými látkami a přípravky je obsahujícími
+---------------+
IČO: | |
+---------------+
III. Fyzické osoby oprávněné jednat jménem žadatele:
(např. dle statutu, obchodního rejstříku)
+----+-------------------------+----------+---------+---------+
| | Jméno, popř. jména, | Telefon: | Funkce: | Podpis: |
| | příjmení, titul: | | | |
+----+-------------------------+----------+---------+---------+
| 1. | | | | |
+----+-------------------------+----------+---------+---------+
| 2. | | | | |
+----+-------------------------+----------+---------+---------+
| 3. | | | | |
+----+-------------------------+----------+---------+---------+
| 4. | | | | |
+----+-------------------------+----------+---------+---------+
IV. Kontaktní osoba, pro všechna pracoviště žadatele na
seznamu, odpovědná za zacházení s návykovými látkami
a přípravky je obsahujícími:
+-------------------------+-----------------+-----------------+
| Jméno, popř. jména, | Funkce: | Podpis: |
| příjmení, titul: | | |
+-------------------------+-----------------+-----------------+
| | | |
+-------------------------+-----------------+-----------------+
| Bydliště: |
+-------------------------------------------------------------+
| |
+-------------------------+-----------------------------------+
| Telefon: | E-mail: |
+-------------------------+-----------------------------------+
| | |
+-------------------------+-----------------------------------+
Datum: Razítko:
------------------------------------------------------------------
Nevyplněné kolonky proškrtněte souvislou čarou.
Strana č. ... žádosti
ŽÁDOST O ZAŘAZENÍ DO SEZNAMU
+---------------+
IČO: | |
+---------------+
PŘÍLOHY
k žádosti o zařazení do seznamu osob s uvedením jejich pracovišť, pro jejichž činnost se nevyžaduje
povolení k zacházení s návykovými látkami a přípravky je obsahujícími
Žadatel přikládá příslušné přílohy jako originál nebo stejnopis nebo úředně ověřenou kopii.
Doložení těchto příloh není povinné.
+---------+--------------------------------------------------------------------------+--------+-----------+
| Příloha | Přílohy | Počet | Dodány s |
| č. | | listů | předchozí |
| | | | žádostí |
+---------+--------------------------------------------------------------------------+--------+-----------+
| 1 | Doklad o žadateli, který není zapsán v obchodním rejstříku | | |
| | (např. zřizovací listina pracoviště včetně jmenovacího dekretu | | |
| | statutární osoby, statut pracoviště, doklad o přidělení IČO) | | |
+---------+--------------------------------------------------------------------------+--------+-----------+
| 2 | Technologický předpis laboratorní přípravy, pokud se pracoviště bude | | |
| | zabývat laboratorní přípravou v rámci např. výzkumu, není třeba originál | | |
+---------+--------------------------------------------------------------------------+--------+-----------+
| 3 | Prohlášení žadatele o učiněných bezpečnostních opatřeních | | |
| | (§ 8 odst. 6 zákona č. 167/1998 Sb.) | | |
+---------+--------------------------------------------------------------------------+--------+-----------+
| 4 | (Uveďte další potřebné přílohy výše neuvedené) | | |
+---------+--------------------------------------------------------------------------+--------+-----------+
Strana č. ... žádosti
------------------------------------------------------------------