CODEXIS® Přihlaste se ke svému účtu
CODEXIS® ... 53/2014 Sb. Vyhláška o tiskopisech formulářů podle zákona o návykových látkách Příloha č. 4

Příloha č. 4

53/2014 Sb. Vyhláška o tiskopisech formulářů podle zákona o návykových látkách

Příloha č. 4

ŽÁDOST O ZAŘAZENÍ DO SEZNAMU

osob s uvedením jejich pracovišť, pro jejichž činnost

se nevyžaduje povolení k zacházení s návykovými látkami

a přípravky je obsahující

+----------------------------------------------+--+

| Počet listů žádosti: | |

+----------------------------------------------+--+

| Počet listů příloh: | |

+----------------------------------------------+--+

Žadatel žádá o zařazení do seznamu osob s uvedením jejich pracovišť, pro jejichž činnost

se nevyžaduje povolení k zacházení s návykovými látkami a přípravky je obsahujícími

podle § 5 odst. 7 zákona č. 167/1998 Sb., o návykových látkách a o změně některých

dalších zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen "zákon č. 167/1998 Sb.").

I. Žadatel:

+--------------------------------+----------------------------------------------------+

| Název/jméno: | |

| (název právnické osoby/ | |

| obchodní firma/jméno, popř. | |

| jména, a příjmení fyzické | |

| osoby) včetně odlišujícího | |

| dodatku | |

+--------------------------------+----------------------------------------------------+

| Adresa včetně PSČ: | |

| (sídlo právnické osoby/ | |

| podnikající fyzické osoby) | |

+--------------------------------+----------------------------------------------------+

| Zřizovatel: | |

| | |

+--------------------------------+----------------------------------------------------+

| Adresa pro doručování včetně | |

| PSČ: (pokud je odlišná od výše | |

| uvedené adresy) | |

+--------------------------------+----------------------------------------------------+

| IČO: (bylo-li přiděleno) | |

+--------------------------------+--------------------------+-------------------------+

| Telefon: | E-mail: | ID datové schránky |

+--------------------------------+--------------------------+-------------------------+

| | | |

+--------------------------------+--------------------------+-------------------------+

Strana č. 1 žádosti

ŽÁDOST O ZAŘAZENÍ DO SEZNAMU

osob s uvedením jejich pracovišť, pro jejichž činnost se nevyžaduje povolení k zacházení

s návykovými látkami a přípravky je obsahujícími

+---------------+

IČO: | |

+---------------+

II. Činnosti:

+-------+-----------------+--------------------------------------+---------------------+---------------------+--------------------+----------------------------+

| Číslo | Číslo přílohy | Název návykové látky nebo přípravku | Činnost (vyberte ze | Upřesnění činnosti | Účel zacházení | Adresa místa, kde bude |

| řádku | nařízení vlády | (návykové látky a přípravky | seznamu činností): | Držba | (v případě potřeby | činnost vykonávána |

| | č. 463/2013 Sb. | v následujícím pořadí: OL, PL) | - dovoz | (vyberte ze seznamu | pokračování uveďte | (uveďte adresu včetně PSČ) |

| | nebo | a) u návykových látek uvádějte | - vývoz | činností): | v příloze) | |

| | zkratka | mezinárodní nechráněný název | - výroba | a) skladování | | |

| | léčivého | (INN) v českém jazyce podle | - obchodování | b) používání | | |

| | přípravku | příloh nařízení vlády, včetně | - zprostředkování | c) zpracování | | |

| | s obsahem | názvů solí, izomerů, esterů a | - držba | d) rozplňování | | |

| | uvedené látky | éterů a jejich solí; | | e) výzkum | | |

| | kategorie 1 | b) u přípravku uvádějte "přípravek | | f) analytická | | |

| | (PRE) | s obsahem látky" a konkrétní | | činnost | | |

| | | návykovou látku pod názvem | | g) likvidace | | |

| | | podle bodu a); | | h) jiné | | |

| | | c) v případě výroby uveďte dále | | | | |

| | | množství předpokládané výroby za | | | | |

| | | kalendářní rok (uvést v gramech | | | | |

| | | nebo v počtu balení) | | | | |

+-------+-----------------+--------------------------------------+---------------------+---------------------+--------------------+----------------------------+

| | | | | | | |

+-------+-----------------+--------------------------------------+---------------------+---------------------+--------------------+----------------------------+

| | | | | | | |

+-------+-----------------+--------------------------------------+---------------------+---------------------+--------------------+----------------------------+

| | | | | | | |

+-------+-----------------+--------------------------------------+---------------------+---------------------+--------------------+----------------------------+

| | | | | | | |

+-------+-----------------+--------------------------------------+---------------------+---------------------+--------------------+----------------------------+

| | | | | | | |

+-------+-----------------+--------------------------------------+---------------------+---------------------+--------------------+----------------------------+

Strana č. ... žádosti

ŽÁDOST O ZAŘAZENÍ DO SEZNAMU

osob s uvedením jejich pracovišť, pro jejichž činnost se nevyžaduje povolení

k zacházení s návykovými látkami a přípravky je obsahujícími

+---------------+

IČO: | |

+---------------+

III. Fyzické osoby oprávněné jednat jménem žadatele:

(např. dle statutu, obchodního rejstříku)

+----+-------------------------+----------+---------+---------+

| | Jméno, popř. jména, | Telefon: | Funkce: | Podpis: |

| | příjmení, titul: | | | |

+----+-------------------------+----------+---------+---------+

| 1. | | | | |

+----+-------------------------+----------+---------+---------+

| 2. | | | | |

+----+-------------------------+----------+---------+---------+

| 3. | | | | |

+----+-------------------------+----------+---------+---------+

| 4. | | | | |

+----+-------------------------+----------+---------+---------+

IV. Kontaktní osoba, pro všechna pracoviště žadatele na

seznamu, odpovědná za zacházení s návykovými látkami

a přípravky je obsahujícími:

+-------------------------+-----------------+-----------------+

| Jméno, popř. jména, | Funkce: | Podpis: |

| příjmení, titul: | | |

+-------------------------+-----------------+-----------------+

| | | |

+-------------------------+-----------------+-----------------+

| Bydliště: |

+-------------------------------------------------------------+

| |

+-------------------------+-----------------------------------+

| Telefon: | E-mail: |

+-------------------------+-----------------------------------+

| | |

+-------------------------+-----------------------------------+

Datum: Razítko:

------------------------------------------------------------------

Nevyplněné kolonky proškrtněte souvislou čarou.

Strana č. ... žádosti

ŽÁDOST O ZAŘAZENÍ DO SEZNAMU

+---------------+

IČO: | |

+---------------+

PŘÍLOHY

k žádosti o zařazení do seznamu osob s uvedením jejich pracovišť, pro jejichž činnost se nevyžaduje

povolení k zacházení s návykovými látkami a přípravky je obsahujícími

Žadatel přikládá příslušné přílohy jako originál nebo stejnopis nebo úředně ověřenou kopii.

Doložení těchto příloh není povinné.

+---------+--------------------------------------------------------------------------+--------+-----------+

| Příloha | Přílohy | Počet | Dodány s |

| č. | | listů | předchozí |

| | | | žádostí |

+---------+--------------------------------------------------------------------------+--------+-----------+

| 1 | Doklad o žadateli, který není zapsán v obchodním rejstříku | | |

| | (např. zřizovací listina pracoviště včetně jmenovacího dekretu | | |

| | statutární osoby, statut pracoviště, doklad o přidělení IČO) | | |

+---------+--------------------------------------------------------------------------+--------+-----------+

| 2 | Technologický předpis laboratorní přípravy, pokud se pracoviště bude | | |

| | zabývat laboratorní přípravou v rámci např. výzkumu, není třeba originál | | |

+---------+--------------------------------------------------------------------------+--------+-----------+

| 3 | Prohlášení žadatele o učiněných bezpečnostních opatřeních | | |

| | (§ 8 odst. 6 zákona č. 167/1998 Sb.) | | |

+---------+--------------------------------------------------------------------------+--------+-----------+

| 4 | (Uveďte další potřebné přílohy výše neuvedené) | | |

+---------+--------------------------------------------------------------------------+--------+-----------+

Strana č. ... žádosti

------------------------------------------------------------------