CODEXIS® Přihlaste se ke svému účtu
CODEXIS® ... 53/2014 Sb. Vyhláška o tiskopisech formulářů podle zákona o návykových látkách Příloha č. 3

Příloha č. 3

53/2014 Sb. Vyhláška o tiskopisech formulářů podle zákona o návykových látkách

Příloha č. 3

ŽÁDOST O ZRUŠENÍ POVOLENÍ

k zacházení s návykovými látkami a přípravky

+------------+

Žadatel žádá o zrušení povolení k zacházení | | číslo podle § 8 odst. 11

+------------+

zákona č. 167/1998 Sb., o návykových látkách a o změně některých dalších zákonů, ve

znění pozdějších předpisů (dále jen "zákon č. 167/1998 Sb.").

I. Žadatel:

+--------------------------------+----------------------------------------------------+

| Název/jméno: | |

| (název právnické osoby/ | |

| obchodní firma/jméno, popř. | |

| jména, a příjmení fyzické | |

| osoby) včetně odlišujícího | |

| dodatku | |

+--------------------------------+----------------------------------------------------+

| Adresa včetně PSČ: | |

| (sídlo právnické osoby/ | |

| podnikající fyzické osoby) | |

+--------------------------------+----------------------------------------------------+

| IČO: (bylo-li přiděleno) | |

+--------------------------------+----------------------------------------------------+

| Telefon: | E-mail: |

+--------------------------------+----------------------------------------------------+

| | |

+--------------------------------+----------------------------------------------------+

II. Důvod a datum ukončení činnosti: (v případě nedostatku místa uveďte v příloze)

+-------------------------------------------------------------------------------------+

| |

+-------------------------------------------------------------------------------------+

III. Dokumentace je uložena u:

+--------------------------------+----------------------------------------------------+

| Název právnické osoby/obchodní | |

| firma/jméno, popř. jména, a | |

| příjmení fyzické osoby: | |

+--------------------------------+----------------------------------------------------+

| Sídlo právnické osoby/ | |

| podnikající fyzické osoby/ | |

| bydliště fyzické osoby | |

+--------------------------------+----------------------------------------------------+

IV. Fyzické osoby oprávněné jednat jménem žadatele:

(např. dle obchodního rejstříku)

+----+------------------------------+----------------+---------------+----------------+

| | Jméno, popř. jména, | Telefon: | Funkce: | Podpis: |

| | příjmení, titul: | | | |

+----+------------------------------+----------------+---------------+----------------+

| 1. | | | | |

+----+------------------------------+----------------+---------------+----------------+

| 2. | | | | |

+----+------------------------------+----------------+---------------+----------------+

V. Za uložení dokumentace a její dostupnost odpovídá:

+-----------------------------------+-------------------------+-----------------------+

| Jméno, popř. jména, příjmení, | Funkce: | Podpis: |

| titul: | | |

+-----------------------------------+-------------------------+-----------------------+

| | | |

+-----------------------------------+-------------------------+-----------------------+

| Bydliště: |

+-------------------------------------------------------------------------------------+

| |

+-----------------------------------+-------------------------------------------------+

| Telefon: | E-mail: |

+-----------------------------------+-------------------------------------------------+

| | |

+-----------------------------------+-------------------------------------------------+

Datum: Razítko:

------------------------------------------------------------------

Nevyplněné kolonky proškrtněte souvislou čarou.

Strana č. 1 žádosti

Přílohy k žádosti o zrušení povolení k zacházení

s návykovými látkami a přípravky

+---------------+

IČO: | |

+---------------+

Žadatel přikládá příslušné přílohy jako originál nebo stejnopis nebo úředně ověřenou kopii.

Doložení těchto příloh není povinné.

+---------+------------------------------------------------------------------------------+--------+

| Příloha | Přílohy | Počet |

| č. | | listů |

+---------+------------------------------------------------------------------------------+--------+

| 1 | Návrh na výmaz z obchodního rejstříku s potvrzením přijetí návrhu soudem | |

+---------+------------------------------------------------------------------------------+--------+

| 2 | Rozhodnutí živnostenského úřadu o zrušení živnostenského oprávnění | |

+---------+------------------------------------------------------------------------------+--------+

| 3 | Žádost podnikatele o zrušení živnostenského oprávnění (s potvrzením přijetí | |

| | žádosti živnostenským úřadem) | |

+---------+------------------------------------------------------------------------------+--------+

| 4 | Mimořádné hlášení (§ 26 odst. 4 zákona č. 167/1998 Sb.) - do 30 dnů od | |

| | ukončení činnosti | |

+---------+------------------------------------------------------------------------------+--------+

| 5 | Protokol o předání a převzetí dokumentace a evidence k uložení | |

+---------+------------------------------------------------------------------------------+--------+

| 6 | (Uveďte další potřebné přílohy výše neuvedené) | |

+---------+------------------------------------------------------------------------------+--------+

Strana č. ... žádosti

------------------------------------------------------------------