Příloha č. 3
ŽÁDOST O ZRUŠENÍ POVOLENÍ
k zacházení s návykovými látkami a přípravky
+------------+
Žadatel žádá o zrušení povolení k zacházení | | číslo podle § 8 odst. 11
+------------+
zákona č. 167/1998 Sb., o návykových látkách a o změně některých dalších zákonů, ve
znění pozdějších předpisů (dále jen "zákon č. 167/1998 Sb.").
I. Žadatel:
+--------------------------------+----------------------------------------------------+
| Název/jméno: | |
| (název právnické osoby/ | |
| obchodní firma/jméno, popř. | |
| jména, a příjmení fyzické | |
| osoby) včetně odlišujícího | |
| dodatku | |
+--------------------------------+----------------------------------------------------+
| Adresa včetně PSČ: | |
| (sídlo právnické osoby/ | |
| podnikající fyzické osoby) | |
+--------------------------------+----------------------------------------------------+
| IČO: (bylo-li přiděleno) | |
+--------------------------------+----------------------------------------------------+
| Telefon: | E-mail: |
+--------------------------------+----------------------------------------------------+
| | |
+--------------------------------+----------------------------------------------------+
II. Důvod a datum ukončení činnosti: (v případě nedostatku místa uveďte v příloze)
+-------------------------------------------------------------------------------------+
| |
+-------------------------------------------------------------------------------------+
III. Dokumentace je uložena u:
+--------------------------------+----------------------------------------------------+
| Název právnické osoby/obchodní | |
| firma/jméno, popř. jména, a | |
| příjmení fyzické osoby: | |
+--------------------------------+----------------------------------------------------+
| Sídlo právnické osoby/ | |
| podnikající fyzické osoby/ | |
| bydliště fyzické osoby | |
+--------------------------------+----------------------------------------------------+
IV. Fyzické osoby oprávněné jednat jménem žadatele:
(např. dle obchodního rejstříku)
+----+------------------------------+----------------+---------------+----------------+
| | Jméno, popř. jména, | Telefon: | Funkce: | Podpis: |
| | příjmení, titul: | | | |
+----+------------------------------+----------------+---------------+----------------+
| 1. | | | | |
+----+------------------------------+----------------+---------------+----------------+
| 2. | | | | |
+----+------------------------------+----------------+---------------+----------------+
V. Za uložení dokumentace a její dostupnost odpovídá:
+-----------------------------------+-------------------------+-----------------------+
| Jméno, popř. jména, příjmení, | Funkce: | Podpis: |
| titul: | | |
+-----------------------------------+-------------------------+-----------------------+
| | | |
+-----------------------------------+-------------------------+-----------------------+
| Bydliště: |
+-------------------------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------+-------------------------------------------------+
| Telefon: | E-mail: |
+-----------------------------------+-------------------------------------------------+
| | |
+-----------------------------------+-------------------------------------------------+
Datum: Razítko:
------------------------------------------------------------------
Nevyplněné kolonky proškrtněte souvislou čarou.
Strana č. 1 žádosti
Přílohy k žádosti o zrušení povolení k zacházení
s návykovými látkami a přípravky
+---------------+
IČO: | |
+---------------+
Žadatel přikládá příslušné přílohy jako originál nebo stejnopis nebo úředně ověřenou kopii.
Doložení těchto příloh není povinné.
+---------+------------------------------------------------------------------------------+--------+
| Příloha | Přílohy | Počet |
| č. | | listů |
+---------+------------------------------------------------------------------------------+--------+
| 1 | Návrh na výmaz z obchodního rejstříku s potvrzením přijetí návrhu soudem | |
+---------+------------------------------------------------------------------------------+--------+
| 2 | Rozhodnutí živnostenského úřadu o zrušení živnostenského oprávnění | |
+---------+------------------------------------------------------------------------------+--------+
| 3 | Žádost podnikatele o zrušení živnostenského oprávnění (s potvrzením přijetí | |
| | žádosti živnostenským úřadem) | |
+---------+------------------------------------------------------------------------------+--------+
| 4 | Mimořádné hlášení (§ 26 odst. 4 zákona č. 167/1998 Sb.) - do 30 dnů od | |
| | ukončení činnosti | |
+---------+------------------------------------------------------------------------------+--------+
| 5 | Protokol o předání a převzetí dokumentace a evidence k uložení | |
+---------+------------------------------------------------------------------------------+--------+
| 6 | (Uveďte další potřebné přílohy výše neuvedené) | |
+---------+------------------------------------------------------------------------------+--------+
Strana č. ... žádosti
------------------------------------------------------------------