CODEXIS® Přihlaste se ke svému účtu
CODEXIS® ... 53/2014 Sb. Vyhláška o tiskopisech formulářů podle zákona o návykových látkách Příloha č. 2

Příloha č. 2

53/2014 Sb. Vyhláška o tiskopisech formulářů podle zákona o návykových látkách

Příloha č. 2

ŽÁDOST O ZMĚNU POVOLENÍ

k zacházení s návykovými látkami a přípravky

(pouze změna odpovědné osoby)

+----------------------------------------------+--+

| Počet listů žádosti: | |

+----------------------------------------------+--+

| Počet listů příloh: | |

+----------------------------------------------+--+

Žadatel žádá o změnu povolení k zacházení s návykovými látkami a přípravky číslo

+-------------+

| |

+-------------+

podle § 9 odst. 10 zákona č. 167/1998 Sb., o návykových látkách a o změně některých

dalších zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen "zákon č. 167/1998 Sb.").

I. Žadatel:

+--------------------------------+----------------------------------------------------+

| Název/jméno: | |

| (název právnické osoby/ | |

| obchodní firma/jméno, popř. | |

| jména, a příjmení fyzické | |

| osoby) včetně odlišujícího | |

| dodatku | |

+--------------------------------+----------------------------------------------------+

| Adresa včetně PSČ: | |

| (sídlo právnické osoby/ | |

| podnikající fyzické osoby) | |

+--------------------------------+----------------------------------------------------+

| Adresa pro doručování včetně | |

| PSČ: (pokud je odlišná od výše | |

| uvedené adresy) | |

+--------------------------------+----------------------------------------------------+

| IČO: (bylo-li přiděleno) | |

+--------------------------------+----------------------------------------------------+

| Telefon: | E-mail: |

+--------------------------------+----------------------------------------------------+

| | |

+--------------------------------+----------------------------------------------------+

II. Fyzické osoby oprávněné jednat jménem žadatele:

(např. dle obchodního rejstříku)

+----+------------------------------+----------------+---------------+----------------+

| | Jméno, popř. jména, | Telefon: | Funkce: | Podpis: |

| | příjmení, titul: | | | |

+----+------------------------------+----------------+---------------+----------------+

| 1. | | | | |

+----+------------------------------+----------------+---------------+----------------+

| 2. | | | | |

+----+------------------------------+----------------+---------------+----------------+

III. Nově ustanovená odpovědná osoba:

+-----------------------------------+-------------------------+-----------------------+

| Jméno, popř. jména, příjmení, | Funkce: | Podpis: |

| titul: | | |

+-----------------------------------+-------------------------+-----------------------+

| | | |

+-----------------------------------+-------------------------+-----------------------+

| Adresa trvalého pobytu v České republice: (nemá-li odpovědná osoba trvalý pobyt |

| v České republice, uveďte její bydliště a členský stát Evropské unie, kterého je |

| občanem) |

| |

+-----------------------------------+-------------------------------------------------+

| Telefon: | E-mail: |

+-----------------------------------+-------------------------------------------------+

| | |

+-----------------------------------+-------------------------------------------------+

Datum: Razítko:

------------------------------------------------------------------

Nevyplněné kolonky proškrtněte souvislou čarou.

Strana č. 1 žádosti

Přílohy k žádosti o změnu povolení k zacházení

(pouze změna odpovědné osoby)

+---------------+

IČO: | |

+---------------+

Žadatel přikládá následující přílohy (kromě č. 5) jako originál nebo stejnopis nebo úředně ověřenou

kopii.

+---------+------------------------------------------------------------------------------+--------+

| Příloha | Přílohy | Počet |

| č. | | listů |

+---------+------------------------------------------------------------------------------+--------+

| 1 | Doklad o ustanovení odpovědné osoby | |

| | (§ 8 odst. 5 zákona č. 167/1998 Sb.) | |

+---------+------------------------------------------------------------------------------+--------+

| 2 | Doklad o vzdělání odpovědné osoby | |

| | (§ 9 odst. 3 a § 19 odst. 1 zákona č. 167/1998 Sb.) | |

+---------+------------------------------------------------------------------------------+--------+

| 3 | Výpis z Rejstříku trestů (ne starší 3 měsíců) odpovědné osoby nebo doložení | |

| | potřebných osobních údajů odpovědné osoby: jméno, popř. jména, příjmení, | |

| | rodné příjmení, rodné číslo, místo a okres narození | |

| | (dle § 9 odst. 3 a § 17 zákona č. 167/1998 Sb.) | |

+---------+------------------------------------------------------------------------------+--------+

| 4 | Doklad o zdravotní způsobilosti k výkonu funkce odpovědné osoby | |

| | (ne starší 3 měsíců) | |

| | (§ 9 odst. 4 a § 18 zákona č. 167/1998 Sb.) | |

+---------+------------------------------------------------------------------------------+--------+

| 5 | Kopie pracovní smlouvy odpovědné osoby prokazující pracovní poměr | |

| | k žadateli, sjednaný na stanovenou týdenní pracovní dobu | |

| | (§ 9 odst. 5 zákona č. 167/1998 Sb.) | |

+---------+------------------------------------------------------------------------------+--------+

| 6 | (Uveďte další potřebné přílohy výše neuvedené) | |

+---------+------------------------------------------------------------------------------+--------+

Strana č. ... žádosti

USTANOVENÍ DO FUNKCE ODPOVĚDNÉ OSOBY

Právnická osoba/podnikající fyzická osoba

Název/jméno:

(název právnické osoby/obchodní firma/

jméno, popř. jména, a příjmení fyzické

osoby) včetně odlišujícího dodatku .....................................

Adresa včetně PSČ:

(sídlo právnické osoby/podnikající

fyzické osoby) .....................................

+---------------------+

IČO: | | Razítko:

+---------------------+

zastoupená:

Jméno, popř. jména,

a příjmení, titul: ........................... podpis: ...................

Jméno, popř. jména,

a příjmení, titul: ........................... podpis: ...................

Jméno, popř. jména,

a příjmení, titul: ........................... podpis: ...................

Jméno, popř. jména,

a příjmení, titul: ........................... podpis: ...................

ustanovuje podle § 8 odst. 5 zákona č. 167/1998 Sb. odpovědnou osobu:

Jméno, popř. jména,

a příjmení, titul: .......................................................

Datum narození: .......................................................

Pracovní zařazení: .......................................................

Toto ustanovení do funkce odpovědné osoby přijímám:

V .................. dne ......................... podpis ......................

Strana č. ... žádosti

------------------------------------------------------------------