Příloha č. 2
ŽÁDOST O ZMĚNU POVOLENÍ
k zacházení s návykovými látkami a přípravky
(pouze změna odpovědné osoby)
+----------------------------------------------+--+
| Počet listů žádosti: | |
+----------------------------------------------+--+
| Počet listů příloh: | |
+----------------------------------------------+--+
Žadatel žádá o změnu povolení k zacházení s návykovými látkami a přípravky číslo
+-------------+
| |
+-------------+
podle § 9 odst. 10 zákona č. 167/1998 Sb., o návykových látkách a o změně některých
dalších zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen "zákon č. 167/1998 Sb.").
I. Žadatel:
+--------------------------------+----------------------------------------------------+
| Název/jméno: | |
| (název právnické osoby/ | |
| obchodní firma/jméno, popř. | |
| jména, a příjmení fyzické | |
| osoby) včetně odlišujícího | |
| dodatku | |
+--------------------------------+----------------------------------------------------+
| Adresa včetně PSČ: | |
| (sídlo právnické osoby/ | |
| podnikající fyzické osoby) | |
+--------------------------------+----------------------------------------------------+
| Adresa pro doručování včetně | |
| PSČ: (pokud je odlišná od výše | |
| uvedené adresy) | |
+--------------------------------+----------------------------------------------------+
| IČO: (bylo-li přiděleno) | |
+--------------------------------+----------------------------------------------------+
| Telefon: | E-mail: |
+--------------------------------+----------------------------------------------------+
| | |
+--------------------------------+----------------------------------------------------+
II. Fyzické osoby oprávněné jednat jménem žadatele:
(např. dle obchodního rejstříku)
+----+------------------------------+----------------+---------------+----------------+
| | Jméno, popř. jména, | Telefon: | Funkce: | Podpis: |
| | příjmení, titul: | | | |
+----+------------------------------+----------------+---------------+----------------+
| 1. | | | | |
+----+------------------------------+----------------+---------------+----------------+
| 2. | | | | |
+----+------------------------------+----------------+---------------+----------------+
III. Nově ustanovená odpovědná osoba:
+-----------------------------------+-------------------------+-----------------------+
| Jméno, popř. jména, příjmení, | Funkce: | Podpis: |
| titul: | | |
+-----------------------------------+-------------------------+-----------------------+
| | | |
+-----------------------------------+-------------------------+-----------------------+
| Adresa trvalého pobytu v České republice: (nemá-li odpovědná osoba trvalý pobyt |
| v České republice, uveďte její bydliště a členský stát Evropské unie, kterého je |
| občanem) |
| |
+-----------------------------------+-------------------------------------------------+
| Telefon: | E-mail: |
+-----------------------------------+-------------------------------------------------+
| | |
+-----------------------------------+-------------------------------------------------+
Datum: Razítko:
------------------------------------------------------------------
Nevyplněné kolonky proškrtněte souvislou čarou.
Strana č. 1 žádosti
Přílohy k žádosti o změnu povolení k zacházení
(pouze změna odpovědné osoby)
+---------------+
IČO: | |
+---------------+
Žadatel přikládá následující přílohy (kromě č. 5) jako originál nebo stejnopis nebo úředně ověřenou
kopii.
+---------+------------------------------------------------------------------------------+--------+
| Příloha | Přílohy | Počet |
| č. | | listů |
+---------+------------------------------------------------------------------------------+--------+
| 1 | Doklad o ustanovení odpovědné osoby | |
| | (§ 8 odst. 5 zákona č. 167/1998 Sb.) | |
+---------+------------------------------------------------------------------------------+--------+
| 2 | Doklad o vzdělání odpovědné osoby | |
| | (§ 9 odst. 3 a § 19 odst. 1 zákona č. 167/1998 Sb.) | |
+---------+------------------------------------------------------------------------------+--------+
| 3 | Výpis z Rejstříku trestů (ne starší 3 měsíců) odpovědné osoby nebo doložení | |
| | potřebných osobních údajů odpovědné osoby: jméno, popř. jména, příjmení, | |
| | rodné příjmení, rodné číslo, místo a okres narození | |
| | (dle § 9 odst. 3 a § 17 zákona č. 167/1998 Sb.) | |
+---------+------------------------------------------------------------------------------+--------+
| 4 | Doklad o zdravotní způsobilosti k výkonu funkce odpovědné osoby | |
| | (ne starší 3 měsíců) | |
| | (§ 9 odst. 4 a § 18 zákona č. 167/1998 Sb.) | |
+---------+------------------------------------------------------------------------------+--------+
| 5 | Kopie pracovní smlouvy odpovědné osoby prokazující pracovní poměr | |
| | k žadateli, sjednaný na stanovenou týdenní pracovní dobu | |
| | (§ 9 odst. 5 zákona č. 167/1998 Sb.) | |
+---------+------------------------------------------------------------------------------+--------+
| 6 | (Uveďte další potřebné přílohy výše neuvedené) | |
+---------+------------------------------------------------------------------------------+--------+
Strana č. ... žádosti
USTANOVENÍ DO FUNKCE ODPOVĚDNÉ OSOBY
Právnická osoba/podnikající fyzická osoba
Název/jméno:
(název právnické osoby/obchodní firma/
jméno, popř. jména, a příjmení fyzické
osoby) včetně odlišujícího dodatku .....................................
Adresa včetně PSČ:
(sídlo právnické osoby/podnikající
fyzické osoby) .....................................
+---------------------+
IČO: | | Razítko:
+---------------------+
zastoupená:
Jméno, popř. jména,
a příjmení, titul: ........................... podpis: ...................
Jméno, popř. jména,
a příjmení, titul: ........................... podpis: ...................
Jméno, popř. jména,
a příjmení, titul: ........................... podpis: ...................
Jméno, popř. jména,
a příjmení, titul: ........................... podpis: ...................
ustanovuje podle § 8 odst. 5 zákona č. 167/1998 Sb. odpovědnou osobu:
Jméno, popř. jména,
a příjmení, titul: .......................................................
Datum narození: .......................................................
Pracovní zařazení: .......................................................
Toto ustanovení do funkce odpovědné osoby přijímám:
V .................. dne ......................... podpis ......................
Strana č. ... žádosti
------------------------------------------------------------------