Příloha č. 10
ODHAD VÝROBY/DODATEK K ODHADU VÝROBY
návykových látek a přípravků
podle § 26 odst. 1 písm. b) zákona č. 167/1998 Sb., o návykových látkách a o změně některých
dalších zákonů, ve znění pozdějších předpisů
+-----------------------------+-----------------------------------+-------------------------+-----------------------------------+
| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |
| (název právnické osoby/ | | (sídlo právnické osoby/ | |
| obchodní firma/jméno, | | podnikající fyzické | |
| popř. jména, a příjmení | | osoby) | |
| fyzické osoby) včetně | | | |
| odlišujícího dodatku | | | |
+-----------------------------+-----------------------------------+-------------------------+-------------------+---------------+
| IČO: (bylo-li přiděleno) | | Rok, na který se odhad podává: | |
+-----------------------------+-----------------------------------+---------------------------------------------+---------------+
+-+
| | Prvotní odhad výroby
+-+
+-+
| | Dodatek č. k prvotnímu odhadu výroby
+-+
+-------+----------------------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+-------------+
| Číslo | Název návykové látky | Prvotní odhad vyrobeného | Navýšení k prvotnímu | Celkové množství v gramech | Účel |
| řádku | nebo přípravku | množství | odhadu vyrobeného množství | návykové látky obsažené | výroby |
| | | - látky uveďte v gramech | - látky uveďte v gramech | v celkovém vyrobeném | (v případě |
| | | - přípravky v počtu balení | - přípravky v počtu balení | množství přípravku (včetně | nedostatku |
| | | | | výrobních ztrát) | místa |
| | | | | | uveďte |
| | | | | | v příloze) |
| +----------------------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+-------------+
| | 1 | 2 | 3 *) | 4 *) | 5 |
| +----------+-----------+ | | | |
| | 1a | 1b **) | | | | |
+-------+----------+-----------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+-------------+
| | | | | | | |
+-------+----------+-----------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+-------------+
| | | | | | | |
+-------+----------+-----------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+-------------+
| | | | | | | |
+-------+----------+-----------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+-------------+
| | | | | | | |
+-------+----------+-----------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+-------------+
| | | | | | | |
+-------+----------+-----------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+-------------+
| | | | | | | |
+-------+----------+-----------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+-------------+
------------------------------------------------------------------
*) Sloupec 3 se u prvotního odhadu výroby nevyplňuje.
**) Ve sloupci 1b se uvede návyková látka obsažená v přípravku uvedeném ve sloupci 1a.
Strana č. ... odhadu výroby
ODHAD VÝROBY/DODATEK K ODHADU VÝROBY
návykových látek a přípravků
+-----------------------------+-----------------------------------+-------------------------+---------------------------------------+
| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |
| (název právnické osoby/ | | (sídlo právnické osoby/ | |
| obchodní firma/jméno | | podnikající fyzické | |
| popř. jména, a příjmení | | osoby) | |
| fyzické osoby) včetně | | | |
| odlišujícího dodatku | | | |
+-----------------------------+-----------------------------------+---------------------------------------------+-------------------+
| IČO: (bylo-li přiděleno) | | Rok, na který se odhad podává: | |
+-----------------------------+-----------------------------------+---------------------------------------------+-------------------+
+-------+----------------------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+-------------+
| Číslo | Název návykové látky | Prvotní odhad vyrobeného | Navýšení k prvotnímu | Celkové množství v gramech | Účel |
| řádku | nebo přípravku | množství | odhadu vyrobeného množství | návykové látky obsažené | výroby |
| | | - látky uveďte v gramech | - látky uveďte v gramech | v celkovém vyrobeném | (v případě |
| | | - přípravky v počtu balení | - přípravky v počtu balení | množství přípravku (včetně | nedostatku |
| | | | | výrobních ztrát) | místa |
| | | | | | uveďte |
| | | | | | v příloze) |
| +----------------------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+-------------+
| | 1 | 2 | 3 *) | 4 *) | 5 |
| +----------+-----------+ | | | |
| | 1a | 1b **) | | | | |
+-------+----------+-----------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+-------------+
| | | | | | | |
+-------+----------+-----------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+-------------+
| | | | | | | |
+-------+----------+-----------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+-------------+
| | | | | | | |
+-------+----------+-----------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+-------------+
| | | | | | | |
+-------+----------+-----------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+-------------+
| | | | | | | |
+-------+----------+-----------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+-------------+
------------------------------------------------------------------
*) Sloupec 3 se u prvotního odhadu výroby nevyplňuje.
**) Ve sloupci 1b se uvede návyková látka obsažená v přípravku uvedeném ve sloupci 1a.
Strana č. ... odhadu výroby
ODHAD VÝROBY/DODATEK K ODHADU VÝROBY
návykových látek a přípravků
+-----------------------------+-----------------------------------+-------------------------+---------------------------------------+
| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |
| (název právnické osoby/ | | (sídlo právnické osoby/ | |
| obchodní firma/jméno | | podnikající fyzické | |
| popř. jména, a příjmení | | osoby) | |
| fyzické osoby) včetně | | | |
| odlišujícího dodatku | | | |
+-----------------------------+-----------------------------------+---------------------------------------------+-------------------+
| IČO: (bylo-li přiděleno) | | Rok, na který se odhad podává: | |
+-----------------------------+-----------------------------------+---------------------------------------------+-------------------+
+-------+----------------------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+-------------+
| Číslo | Název návykové látky | Prvotní odhad vyrobeného | Navýšení k prvotnímu | Celkové množství v gramech | Účel |
| řádku | nebo přípravku | množství | odhadu vyrobeného množství | návykové látky obsažené | výroby |
| | | - látky uveďte v gramech | - látky uveďte v gramech | v celkovém vyrobeném | (v případě |
| | | - přípravky v počtu balení | - přípravky v počtu balení | množství přípravku (včetně | nedostatku |
| | | | | výrobních ztrát) | místa |
| | | | | | uveďte |
| | | | | | v příloze) |
| +----------------------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+-------------+
| | 1 | 2 | 3 *) | 4 *) | 5 |
| +----------+-----------+ | | | |
| | 1a | 1b **) | | | | |
+-------+----------+-----------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+-------------+
| | | | | | | |
+-------+----------+-----------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+-------------+
| | | | | | | |
+-------+----------+-----------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+-------------+
| | | | | | | |
+-------+----------+-----------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+-------------+
+------------------------------+---------------------------------------------------------+------------------------------------------+
| Jméno, popř. jména, | Funkce: | Podpis: |
| příjmení a titul odpovědné | | |
| osoby: | | |
+------------------------------+---------------------------------------------------------+------------------------------------------+
| | | |
+------------------------------+---------------------------------------------------------+------------------------------------------+
| Telefon: | E-mail: |
+------------------------------+----------------------------------------------------------------------------------------------------+
| | |
+------------------------------+----------------------------------------------------------------------------------------------------+
Datum odeslání odhadu výroby: +---------------------------------------+------------------------------+
Razítko: |Počet listů odhadu výroby celkem: | |
+---------------------------------------+------------------------------+
------------------------------------------------------------------
*) Sloupec 3 se u prvotního odhadu výroby nevyplňuje.
**) Ve sloupci 1b se uvede návyková látka obsažená v přípravku uvedeném ve sloupci 1a.
Nevyplněné kolonky proškrtněte souvislou čarou.
Strana č. ... odhadu výroby
------------------------------------------------------------------