CODEXIS® Přihlaste se ke svému účtu
CODEXIS® ... 53/2014 Sb. Vyhláška o tiskopisech formulářů podle zákona o návykových látkách Příloha č. 10

Příloha č. 10

53/2014 Sb. Vyhláška o tiskopisech formulářů podle zákona o návykových látkách

Příloha č. 10

ODHAD VÝROBY/DODATEK K ODHADU VÝROBY

návykových látek a přípravků

podle § 26 odst. 1 písm. b) zákona č. 167/1998 Sb., o návykových látkách a o změně některých

dalších zákonů, ve znění pozdějších předpisů

+-----------------------------+-----------------------------------+-------------------------+-----------------------------------+

| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |

| (název právnické osoby/ | | (sídlo právnické osoby/ | |

| obchodní firma/jméno, | | podnikající fyzické | |

| popř. jména, a příjmení | | osoby) | |

| fyzické osoby) včetně | | | |

| odlišujícího dodatku | | | |

+-----------------------------+-----------------------------------+-------------------------+-------------------+---------------+

| IČO: (bylo-li přiděleno) | | Rok, na který se odhad podává: | |

+-----------------------------+-----------------------------------+---------------------------------------------+---------------+

+-+

| | Prvotní odhad výroby

+-+

+-+

| | Dodatek č. k prvotnímu odhadu výroby

+-+

+-------+----------------------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+-------------+

| Číslo | Název návykové látky | Prvotní odhad vyrobeného | Navýšení k prvotnímu | Celkové množství v gramech | Účel |

| řádku | nebo přípravku | množství | odhadu vyrobeného množství | návykové látky obsažené | výroby |

| | | - látky uveďte v gramech | - látky uveďte v gramech | v celkovém vyrobeném | (v případě |

| | | - přípravky v počtu balení | - přípravky v počtu balení | množství přípravku (včetně | nedostatku |

| | | | | výrobních ztrát) | místa |

| | | | | | uveďte |

| | | | | | v příloze) |

| +----------------------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+-------------+

| | 1 | 2 | 3 *) | 4 *) | 5 |

| +----------+-----------+ | | | |

| | 1a | 1b **) | | | | |

+-------+----------+-----------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+-------------+

| | | | | | | |

+-------+----------+-----------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+-------------+

| | | | | | | |

+-------+----------+-----------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+-------------+

| | | | | | | |

+-------+----------+-----------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+-------------+

| | | | | | | |

+-------+----------+-----------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+-------------+

| | | | | | | |

+-------+----------+-----------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+-------------+

| | | | | | | |

+-------+----------+-----------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+-------------+

------------------------------------------------------------------

*) Sloupec 3 se u prvotního odhadu výroby nevyplňuje.

**) Ve sloupci 1b se uvede návyková látka obsažená v přípravku uvedeném ve sloupci 1a.

Strana č. ... odhadu výroby

ODHAD VÝROBY/DODATEK K ODHADU VÝROBY

návykových látek a přípravků

+-----------------------------+-----------------------------------+-------------------------+---------------------------------------+

| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |

| (název právnické osoby/ | | (sídlo právnické osoby/ | |

| obchodní firma/jméno | | podnikající fyzické | |

| popř. jména, a příjmení | | osoby) | |

| fyzické osoby) včetně | | | |

| odlišujícího dodatku | | | |

+-----------------------------+-----------------------------------+---------------------------------------------+-------------------+

| IČO: (bylo-li přiděleno) | | Rok, na který se odhad podává: | |

+-----------------------------+-----------------------------------+---------------------------------------------+-------------------+

+-------+----------------------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+-------------+

| Číslo | Název návykové látky | Prvotní odhad vyrobeného | Navýšení k prvotnímu | Celkové množství v gramech | Účel |

| řádku | nebo přípravku | množství | odhadu vyrobeného množství | návykové látky obsažené | výroby |

| | | - látky uveďte v gramech | - látky uveďte v gramech | v celkovém vyrobeném | (v případě |

| | | - přípravky v počtu balení | - přípravky v počtu balení | množství přípravku (včetně | nedostatku |

| | | | | výrobních ztrát) | místa |

| | | | | | uveďte |

| | | | | | v příloze) |

| +----------------------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+-------------+

| | 1 | 2 | 3 *) | 4 *) | 5 |

| +----------+-----------+ | | | |

| | 1a | 1b **) | | | | |

+-------+----------+-----------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+-------------+

| | | | | | | |

+-------+----------+-----------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+-------------+

| | | | | | | |

+-------+----------+-----------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+-------------+

| | | | | | | |

+-------+----------+-----------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+-------------+

| | | | | | | |

+-------+----------+-----------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+-------------+

| | | | | | | |

+-------+----------+-----------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+-------------+

------------------------------------------------------------------

*) Sloupec 3 se u prvotního odhadu výroby nevyplňuje.

**) Ve sloupci 1b se uvede návyková látka obsažená v přípravku uvedeném ve sloupci 1a.

Strana č. ... odhadu výroby

ODHAD VÝROBY/DODATEK K ODHADU VÝROBY

návykových látek a přípravků

+-----------------------------+-----------------------------------+-------------------------+---------------------------------------+

| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |

| (název právnické osoby/ | | (sídlo právnické osoby/ | |

| obchodní firma/jméno | | podnikající fyzické | |

| popř. jména, a příjmení | | osoby) | |

| fyzické osoby) včetně | | | |

| odlišujícího dodatku | | | |

+-----------------------------+-----------------------------------+---------------------------------------------+-------------------+

| IČO: (bylo-li přiděleno) | | Rok, na který se odhad podává: | |

+-----------------------------+-----------------------------------+---------------------------------------------+-------------------+

+-------+----------------------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+-------------+

| Číslo | Název návykové látky | Prvotní odhad vyrobeného | Navýšení k prvotnímu | Celkové množství v gramech | Účel |

| řádku | nebo přípravku | množství | odhadu vyrobeného množství | návykové látky obsažené | výroby |

| | | - látky uveďte v gramech | - látky uveďte v gramech | v celkovém vyrobeném | (v případě |

| | | - přípravky v počtu balení | - přípravky v počtu balení | množství přípravku (včetně | nedostatku |

| | | | | výrobních ztrát) | místa |

| | | | | | uveďte |

| | | | | | v příloze) |

| +----------------------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+-------------+

| | 1 | 2 | 3 *) | 4 *) | 5 |

| +----------+-----------+ | | | |

| | 1a | 1b **) | | | | |

+-------+----------+-----------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+-------------+

| | | | | | | |

+-------+----------+-----------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+-------------+

| | | | | | | |

+-------+----------+-----------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+-------------+

| | | | | | | |

+-------+----------+-----------+----------------------------+----------------------------+----------------------------+-------------+

+------------------------------+---------------------------------------------------------+------------------------------------------+

| Jméno, popř. jména, | Funkce: | Podpis: |

| příjmení a titul odpovědné | | |

| osoby: | | |

+------------------------------+---------------------------------------------------------+------------------------------------------+

| | | |

+------------------------------+---------------------------------------------------------+------------------------------------------+

| Telefon: | E-mail: |

+------------------------------+----------------------------------------------------------------------------------------------------+

| | |

+------------------------------+----------------------------------------------------------------------------------------------------+

Datum odeslání odhadu výroby: +---------------------------------------+------------------------------+

Razítko: |Počet listů odhadu výroby celkem: | |

+---------------------------------------+------------------------------+

------------------------------------------------------------------

*) Sloupec 3 se u prvotního odhadu výroby nevyplňuje.

**) Ve sloupci 1b se uvede návyková látka obsažená v přípravku uvedeném ve sloupci 1a.

Nevyplněné kolonky proškrtněte souvislou čarou.

Strana č. ... odhadu výroby

------------------------------------------------------------------