CODEXIS® Přihlaste se ke svému účtu
CODEXIS® ... 53/2014 Sb. Vyhláška o tiskopisech formulářů podle zákona o návykových látkách Příloha č. 11

Příloha č. 11

53/2014 Sb. Vyhláška o tiskopisech formulářů podle zákona o návykových látkách

Příloha č. 11

MĚSÍČNÍ HLÁŠENÍ

o uskutečněném DOVOZU návykových látek a přípravků

podle § 26 odst. 1 písm. c) zákona č. 167/1998 Sb., o návykových látkách a o změně některých

dalších zákonů, ve znění pozdějších předpisů

+-----------------------------+-----------------------------------+-------------------------+-----------------------------------+

| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |

| (název právnické osoby/ | | (sídlo právnické osoby/ | |

| obchodní firma/jméno, popř. | | podnikající fyzické | |

| jména, a příjmení fyzické | | osoby) | |

| osoby) včetně odlišujícího | | | |

| dodatku | | | |

+-----------------------------+-----------------------------------+-------------------------+-------------------+---------------+

| IČO: (bylo-li přiděleno) | | Měsíc a rok, za který se hlášení podává: | |

+-----------------------------+-----------------------------------+---------------------------------------------+---------------+

+-------+----------------------+----------------------------+----------------------------+--------+----------+------------------+

| Číslo | Návyková látka nebo | Skutečně dovezené | Povolené množství na | Datum | Číslo | Číslo |

| řádku | přípravek | množství | povolení k dovozu | dovozu | povolení | zahraničního |

| | | - látky uveďte v gramech | - látky uveďte v gramech | | k dovozu | povolení |

| | | - přípravky v počtu balení | - přípravky v počtu balení | | | k vývozu |

+-------+----------------------+----------------------------+----------------------------+--------+----------+------------------+

| | | | | | | |

+-------+----------------------+----------------------------+----------------------------+--------+----------+------------------+

| | | | | | | |

+-------+----------------------+----------------------------+----------------------------+--------+----------+------------------+

+---------------+

Dodatek č. | | k měsíčnímu hlášení

+---------------+

+-----------------------------+----------------------------+----------------------------+---------------------------------------+

| Jméno, popř. jména, a | Podpis: | Funkce: | Telefon: |

| a příjmení fyzických osob | | | |

| oprávněných jednat | | | |

| za předkladatele měsíčního | | | |

| hlášení: (např. dle | | | |

| obchodního rejstříku) | | | |

+-----------------------------+----------------------------+----------------------------+---------------------------------------+

| 1. | | | |

+-----------------------------+----------------------------+----------------------------+---------------------------------------+

| 2. | | | |

+-----------------------------+----------------------------+----------------------------+---------------------------------------+

+------------------------------------------+--------------------------------------------+---------------------------------------+

| Jméno, popř. jména, příjmení | Funkce: | Podpis: |

| a titul odpovědné osoby | | |

+------------------------------------------+--------------------------------------------+---------------------------------------+

| | | |

+------------------------------------------+--------------------------------------------+-------------------------------------- +

| Telefon: | E-mail |

+------------------------------------------+------------------------------------------------------------------------------------+

| | |

+------------------------------------------+------------------------------------------------------------------------------------+

Datum odeslání měsíčního hlášení: Razítko: +-----------------------------------+-----------------+

| Počet listů měsíčního hlášení | |

| celkem: | |

+-----------------------------------+-----------------+

------------------------------------------------------------------

V případě dodatku měsíčního hlášení uvádějte pouze aktuálně upravované položky s výsledným upraveným množstvím.

Nevyplněné kolonky proškrtněte souvislou čarou.

Strana č. 1 hlášení

MĚSÍČNÍ HLÁŠENÍ

o uskutečněném DOVOZU návykových látek a přípravků

+-----------------------------+-----------------------------------+-------------------------+-----------------------------------+

| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |

| (název právnické osoby/ | | (sídlo právnické osoby/ | |

| obchodní firma/jméno, popř. | | podnikající fyzické | |

| jména, a příjmení fyzické | | osoby) | |

| osoby) včetně odlišujícího | | | |

| dodatku | | | |

+-----------------------------+-----------------------------------+-------------------------+-------------------+---------------+

| IČO: (bylo-li přiděleno) | | Měsíc a rok, za který se hlášení podává: | |

+-----------------------------+-----------------------------------+---------------------------------------------+---------------+

+---------------+

Dodatek č. | | k měsíčnímu hlášení

+---------------+

+-------+----------------------+----------------------------+----------------------------+--------+----------+------------------+

| Číslo | Návyková látka nebo | Skutečně dovezené | Povolené množství na | Datum | Číslo | Číslo |

| řádku | přípravek | množství | povolení k dovozu | dovozu | povolení | zahraničního |

| | | - látky uveďte v gramech | - látky uveďte v gramech | | k dovozu | povolení |

| | | - přípravky v počtu balení | - přípravky v počtu balení | | | k vývozu |

+-------+----------------------+----------------------------+----------------------------+--------+----------+------------------+

| | | | | | | |

+-------+----------------------+----------------------------+----------------------------+--------+----------+------------------+

| | | | | | | |

+-------+----------------------+----------------------------+----------------------------+--------+----------+------------------+

| | | | | | | |

+-------+----------------------+----------------------------+----------------------------+--------+----------+------------------+

| | | | | | | |

+-------+----------------------+----------------------------+----------------------------+--------+----------+------------------+

| | | | | | | |

+-------+----------------------+----------------------------+----------------------------+--------+----------+------------------+

| | | | | | | |

+-------+----------------------+----------------------------+----------------------------+--------+----------+------------------+

| | | | | | | |

+-------+----------------------+----------------------------+----------------------------+--------+----------+------------------+

| | | | | | | |

+-------+----------------------+----------------------------+----------------------------+--------+----------+------------------+

| | | | | | | |

+-------+----------------------+----------------------------+----------------------------+--------+----------+------------------+

| | | | | | | |

+-------+----------------------+----------------------------+----------------------------+--------+----------+------------------+

| | | | | | | |

+-------+----------------------+----------------------------+----------------------------+--------+----------+------------------+

| | | | | | | |

+-------+----------------------+----------------------------+----------------------------+--------+----------+------------------+

Strana č. ... hlášení

------------------------------------------------------------------