Příloha č. 11
MĚSÍČNÍ HLÁŠENÍ
o uskutečněném DOVOZU návykových látek a přípravků
podle § 26 odst. 1 písm. c) zákona č. 167/1998 Sb., o návykových látkách a o změně některých
dalších zákonů, ve znění pozdějších předpisů
+-----------------------------+-----------------------------------+-------------------------+-----------------------------------+
| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |
| (název právnické osoby/ | | (sídlo právnické osoby/ | |
| obchodní firma/jméno, popř. | | podnikající fyzické | |
| jména, a příjmení fyzické | | osoby) | |
| osoby) včetně odlišujícího | | | |
| dodatku | | | |
+-----------------------------+-----------------------------------+-------------------------+-------------------+---------------+
| IČO: (bylo-li přiděleno) | | Měsíc a rok, za který se hlášení podává: | |
+-----------------------------+-----------------------------------+---------------------------------------------+---------------+
+-------+----------------------+----------------------------+----------------------------+--------+----------+------------------+
| Číslo | Návyková látka nebo | Skutečně dovezené | Povolené množství na | Datum | Číslo | Číslo |
| řádku | přípravek | množství | povolení k dovozu | dovozu | povolení | zahraničního |
| | | - látky uveďte v gramech | - látky uveďte v gramech | | k dovozu | povolení |
| | | - přípravky v počtu balení | - přípravky v počtu balení | | | k vývozu |
+-------+----------------------+----------------------------+----------------------------+--------+----------+------------------+
| | | | | | | |
+-------+----------------------+----------------------------+----------------------------+--------+----------+------------------+
| | | | | | | |
+-------+----------------------+----------------------------+----------------------------+--------+----------+------------------+
+---------------+
Dodatek č. | | k měsíčnímu hlášení
+---------------+
+-----------------------------+----------------------------+----------------------------+---------------------------------------+
| Jméno, popř. jména, a | Podpis: | Funkce: | Telefon: |
| a příjmení fyzických osob | | | |
| oprávněných jednat | | | |
| za předkladatele měsíčního | | | |
| hlášení: (např. dle | | | |
| obchodního rejstříku) | | | |
+-----------------------------+----------------------------+----------------------------+---------------------------------------+
| 1. | | | |
+-----------------------------+----------------------------+----------------------------+---------------------------------------+
| 2. | | | |
+-----------------------------+----------------------------+----------------------------+---------------------------------------+
+------------------------------------------+--------------------------------------------+---------------------------------------+
| Jméno, popř. jména, příjmení | Funkce: | Podpis: |
| a titul odpovědné osoby | | |
+------------------------------------------+--------------------------------------------+---------------------------------------+
| | | |
+------------------------------------------+--------------------------------------------+-------------------------------------- +
| Telefon: | E-mail |
+------------------------------------------+------------------------------------------------------------------------------------+
| | |
+------------------------------------------+------------------------------------------------------------------------------------+
Datum odeslání měsíčního hlášení: Razítko: +-----------------------------------+-----------------+
| Počet listů měsíčního hlášení | |
| celkem: | |
+-----------------------------------+-----------------+
------------------------------------------------------------------
V případě dodatku měsíčního hlášení uvádějte pouze aktuálně upravované položky s výsledným upraveným množstvím.
Nevyplněné kolonky proškrtněte souvislou čarou.
Strana č. 1 hlášení
MĚSÍČNÍ HLÁŠENÍ
o uskutečněném DOVOZU návykových látek a přípravků
+-----------------------------+-----------------------------------+-------------------------+-----------------------------------+
| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |
| (název právnické osoby/ | | (sídlo právnické osoby/ | |
| obchodní firma/jméno, popř. | | podnikající fyzické | |
| jména, a příjmení fyzické | | osoby) | |
| osoby) včetně odlišujícího | | | |
| dodatku | | | |
+-----------------------------+-----------------------------------+-------------------------+-------------------+---------------+
| IČO: (bylo-li přiděleno) | | Měsíc a rok, za který se hlášení podává: | |
+-----------------------------+-----------------------------------+---------------------------------------------+---------------+
+---------------+
Dodatek č. | | k měsíčnímu hlášení
+---------------+
+-------+----------------------+----------------------------+----------------------------+--------+----------+------------------+
| Číslo | Návyková látka nebo | Skutečně dovezené | Povolené množství na | Datum | Číslo | Číslo |
| řádku | přípravek | množství | povolení k dovozu | dovozu | povolení | zahraničního |
| | | - látky uveďte v gramech | - látky uveďte v gramech | | k dovozu | povolení |
| | | - přípravky v počtu balení | - přípravky v počtu balení | | | k vývozu |
+-------+----------------------+----------------------------+----------------------------+--------+----------+------------------+
| | | | | | | |
+-------+----------------------+----------------------------+----------------------------+--------+----------+------------------+
| | | | | | | |
+-------+----------------------+----------------------------+----------------------------+--------+----------+------------------+
| | | | | | | |
+-------+----------------------+----------------------------+----------------------------+--------+----------+------------------+
| | | | | | | |
+-------+----------------------+----------------------------+----------------------------+--------+----------+------------------+
| | | | | | | |
+-------+----------------------+----------------------------+----------------------------+--------+----------+------------------+
| | | | | | | |
+-------+----------------------+----------------------------+----------------------------+--------+----------+------------------+
| | | | | | | |
+-------+----------------------+----------------------------+----------------------------+--------+----------+------------------+
| | | | | | | |
+-------+----------------------+----------------------------+----------------------------+--------+----------+------------------+
| | | | | | | |
+-------+----------------------+----------------------------+----------------------------+--------+----------+------------------+
| | | | | | | |
+-------+----------------------+----------------------------+----------------------------+--------+----------+------------------+
| | | | | | | |
+-------+----------------------+----------------------------+----------------------------+--------+----------+------------------+
| | | | | | | |
+-------+----------------------+----------------------------+----------------------------+--------+----------+------------------+
Strana č. ... hlášení
------------------------------------------------------------------