CODEXIS® Přihlaste se ke svému účtu
CODEXIS® ... 53/2014 Sb. Vyhláška o tiskopisech formulářů podle zákona o návykových látkách Příloha č. 21

Příloha č. 21

53/2014 Sb. Vyhláška o tiskopisech formulářů podle zákona o návykových látkách

Příloha č. 21

ROČNÍ HLÁŠENÍ

o výrobě a spotřebě návykových látek a přípravků, o zneškodnění, o obchodech s nimi

a o stavu a pohybu jejich zásob

podle § 26 odst. 1 písm. a) zákona č. 167/1998 Sb., o návykových látkách a o změně

některých dalších zákonů, ve znění pozdější předpisů

Příloha SOUHRNU č. VI ZNEŠKODŇOVÁNÍ ODPADŮ A PŘEBYTEČNÝCH A NEPOUŽITELNÝCH NÁVYKOVÝCH LÁTEK A PŘÍPRAVKŮ

+-----------------------------+----------------------------------+-------------------------+---------------------------------------------------+

| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |

| (název právnické osoby/ | | (sídlo právnické osoby/ | |

| obchodní firma/jméno, | | podnikající fyzické | |

| popř. jména, a příjmení | | osoby) | |

| fyzické osoby) včetně | | | |

| odlišujícího dodatku | | | |

+-----------------------------+----------------------------------+-------------------------+----------+----------------------------------------+

| IČO: (bylo-li přiděleno) | | Rok, za který se hlášení podává: | |

+-----------------------------+----------------------------------+------------------------------------+----------------------------------------+

+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+

| Zneškodňování návykových látek a přípravků |

+-------+---------------------------+------------+-------------+-------------+--------------------------------------------------+--------------+

| Číslo | 1. Návyková látka | Měrná | Množství | Datum | Zneškodnění provedla | Celkem pro |

| řádku | 2. Přípravek | jednotka: | zneškodněné | zneškodnění +------------------+-------------------------------+ tutéž látku, |

| | 3. Jiný výrobek s obsahem | (g/balení) | | | Název právnické | Adresa sídla právnické osoby/ | přípravek |

| | návykových látek | | | | osoby/obchodní | podnikající fyzické osoby | apod. *) |

| | | | | | firma/jméno, | | |

| | | | | | popř. jména, | | |

| | | | | | a příjmení | | |

| | | | | | fyzické osoby | | |

| +---------------------------+------------+-------------+-------------+------------------+-------------------------------+--------------+

| | a | b | 1 | 2 | c | d | 3 |

+-------+---------------------------+------------+-------------+-------------+------------------+-------------------------------+--------------+

| | | | | | | | |

+-------+---------------------------+------------+-------------+-------------+------------------+-------------------------------+--------------+

| | | | | | | | |

+-------+---------------------------+------------+-------------+-------------+------------------+-------------------------------+--------------+

| | | | | | | | |

+-------+---------------------------+------------+-------------+-------------+------------------+-------------------------------+--------------+

| | | | | | | | |

+-------+---------------------------+------------+-------------+-------------+------------------+-------------------------------+--------------+

| | | | | | | | |

+-------+---------------------------+------------+-------------+-------------+------------------+-------------------------------+--------------+

| | | | | | | | |

+-------+---------------------------+------------+-------------+-------------+------------------+-------------------------------+--------------+

| | | | | | | | |

+-------+---------------------------+------------+-------------+-------------+------------------+-------------------------------+--------------+

------------------------------------------------------------------

*) Hodnota uvedená ve sloupci 3 "Celkem pro ..." se převede do Ročního hlášení o zacházení s návykovými látkami a přípravky - SOUHRN - sloupec 9.

Strana č. ... hlášení

ROČNÍ HLÁŠENÍ

o výrobě a spotřebě návykových látek a přípravků, o zneškodnění, o obchodech s nimi

a o stavu a pohybu jejich zásob

Příloha SOUHRNU č. VI ZNEŠKODŇOVÁNÍ ODPADŮ A PŘEBYTEČNÝCH A NEPOUŽITELNÝCH NÁVYKOVÝCH LÁTEK A PŘÍPRAVKŮ

+-----------------------------+----------------------------------+-------------------------+---------------------------------------------------+

| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |

| (název právnické osoby/ | | (sídlo právnické osoby/ | |

| obchodní firma/jméno, | | podnikající fyzické | |

| popř. jména, a příjmení | | osoby) | |

| fyzické osoby) včetně | | | |

| odlišujícího dodatku | | | |

+-----------------------------+----------------------------------+-------------------------+----------+----------------------------------------+

| IČO: (bylo-li přiděleno) | | Rok, za který se hlášení podává: | |

+-----------------------------+----------------------------------+------------------------------------+----------------------------------------+

+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+

| Zneškodňování návykových látek a přípravků |

+-------+---------------------------+------------+-------------+-------------+--------------------------------------------------+--------------+

| Číslo | 1. Návyková látka | Měrná | Množství | Datum | Zneškodnění provedla | Celkem pro |

| řádku | 2. Přípravek | jednotka: | zneškodněné | zneškodnění +------------------+-------------------------------+ tutéž látku, |

| | 3. Jiný výrobek s obsahem | (g/balení) | | | Název právnické | Adresa sídla právnické osoby/ | přípravek |

| | návykových látek | | | | osoby/obchodní | podnikající fyzické osoby | apod. *) |

| | | | | | firma/jméno, | | |

| | | | | | popř. jména, | | |

| | | | | | a příjmení | | |

| | | | | | fyzické osoby | | |

| +---------------------------+------------+-------------+-------------+------------------+-------------------------------+--------------+

| | a | b | 1 | 2 | c | d | 3 |

+-------+---------------------------+------------+-------------+-------------+------------------+-------------------------------+--------------+

| | | | | | | | |

+-------+---------------------------+------------+-------------+-------------+------------------+-------------------------------+--------------+

| | | | | | | | |

+-------+---------------------------+------------+-------------+-------------+------------------+-------------------------------+--------------+

| | | | | | | | |

+-------+---------------------------+------------+-------------+-------------+------------------+-------------------------------+--------------+

+--------------------------------------------------------------------------------------+--------------------------+

| Jméno, popř. jména, a příjmení fyzických osob oprávněných jednat za předkladatele | Podpis: | Razítko:

| ročního hlášení: | |

| (např. dle obchodního rejstříku) | |

+--------------------------------------------------------------------------------------+--------------------------+

| 1. | |

+--------------------------------------------------------------------------------------+--------------------------+

| 2. | |

+--------------------------------------------------------------------------------------+--------------------------+

+--------------------------------------------------------------------------------------+--------------------------+

| Jméno, popř. jména, příjmení a titul odpovědné osoby: | Podpis: |

+--------------------------------------------------------------------------------------+--------------------------+

| | |

+--------------------------------------------------------------------------------------+--------------------------+

+---------------------------------------------------------------+--------+

| Počet zápisů o zneškodnění/celkový počet listů zápisů | / |

| o zneškodnění: | |

+---------------------------------------------------------------+--------+

| Počet listů přílohy č. VI SOUHRNU celkem: | |

+---------------------------------------------------------------+--------+

------------------------------------------------------------------

*) Hodnota uvedená ve sloupci 3 "Celkem pro ... " se převede do Ročního hlášení o zacházení s návykovými látkami a přípravky - SOUHRN - sloupec 9.

Nevyplněné kolonky proškrtněte souvislou čarou.

Strana č. ... hlášení

------------------------------------------------------------------