Příloha č. 21
ROČNÍ HLÁŠENÍ
o výrobě a spotřebě návykových látek a přípravků, o zneškodnění, o obchodech s nimi
a o stavu a pohybu jejich zásob
podle § 26 odst. 1 písm. a) zákona č. 167/1998 Sb., o návykových látkách a o změně
některých dalších zákonů, ve znění pozdější předpisů
Příloha SOUHRNU č. VI ZNEŠKODŇOVÁNÍ ODPADŮ A PŘEBYTEČNÝCH A NEPOUŽITELNÝCH NÁVYKOVÝCH LÁTEK A PŘÍPRAVKŮ
+-----------------------------+----------------------------------+-------------------------+---------------------------------------------------+
| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |
| (název právnické osoby/ | | (sídlo právnické osoby/ | |
| obchodní firma/jméno, | | podnikající fyzické | |
| popř. jména, a příjmení | | osoby) | |
| fyzické osoby) včetně | | | |
| odlišujícího dodatku | | | |
+-----------------------------+----------------------------------+-------------------------+----------+----------------------------------------+
| IČO: (bylo-li přiděleno) | | Rok, za který se hlášení podává: | |
+-----------------------------+----------------------------------+------------------------------------+----------------------------------------+
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Zneškodňování návykových látek a přípravků |
+-------+---------------------------+------------+-------------+-------------+--------------------------------------------------+--------------+
| Číslo | 1. Návyková látka | Měrná | Množství | Datum | Zneškodnění provedla | Celkem pro |
| řádku | 2. Přípravek | jednotka: | zneškodněné | zneškodnění +------------------+-------------------------------+ tutéž látku, |
| | 3. Jiný výrobek s obsahem | (g/balení) | | | Název právnické | Adresa sídla právnické osoby/ | přípravek |
| | návykových látek | | | | osoby/obchodní | podnikající fyzické osoby | apod. *) |
| | | | | | firma/jméno, | | |
| | | | | | popř. jména, | | |
| | | | | | a příjmení | | |
| | | | | | fyzické osoby | | |
| +---------------------------+------------+-------------+-------------+------------------+-------------------------------+--------------+
| | a | b | 1 | 2 | c | d | 3 |
+-------+---------------------------+------------+-------------+-------------+------------------+-------------------------------+--------------+
| | | | | | | | |
+-------+---------------------------+------------+-------------+-------------+------------------+-------------------------------+--------------+
| | | | | | | | |
+-------+---------------------------+------------+-------------+-------------+------------------+-------------------------------+--------------+
| | | | | | | | |
+-------+---------------------------+------------+-------------+-------------+------------------+-------------------------------+--------------+
| | | | | | | | |
+-------+---------------------------+------------+-------------+-------------+------------------+-------------------------------+--------------+
| | | | | | | | |
+-------+---------------------------+------------+-------------+-------------+------------------+-------------------------------+--------------+
| | | | | | | | |
+-------+---------------------------+------------+-------------+-------------+------------------+-------------------------------+--------------+
| | | | | | | | |
+-------+---------------------------+------------+-------------+-------------+------------------+-------------------------------+--------------+
------------------------------------------------------------------
*) Hodnota uvedená ve sloupci 3 "Celkem pro ..." se převede do Ročního hlášení o zacházení s návykovými látkami a přípravky - SOUHRN - sloupec 9.
Strana č. ... hlášení
ROČNÍ HLÁŠENÍ
o výrobě a spotřebě návykových látek a přípravků, o zneškodnění, o obchodech s nimi
a o stavu a pohybu jejich zásob
Příloha SOUHRNU č. VI ZNEŠKODŇOVÁNÍ ODPADŮ A PŘEBYTEČNÝCH A NEPOUŽITELNÝCH NÁVYKOVÝCH LÁTEK A PŘÍPRAVKŮ
+-----------------------------+----------------------------------+-------------------------+---------------------------------------------------+
| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |
| (název právnické osoby/ | | (sídlo právnické osoby/ | |
| obchodní firma/jméno, | | podnikající fyzické | |
| popř. jména, a příjmení | | osoby) | |
| fyzické osoby) včetně | | | |
| odlišujícího dodatku | | | |
+-----------------------------+----------------------------------+-------------------------+----------+----------------------------------------+
| IČO: (bylo-li přiděleno) | | Rok, za který se hlášení podává: | |
+-----------------------------+----------------------------------+------------------------------------+----------------------------------------+
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Zneškodňování návykových látek a přípravků |
+-------+---------------------------+------------+-------------+-------------+--------------------------------------------------+--------------+
| Číslo | 1. Návyková látka | Měrná | Množství | Datum | Zneškodnění provedla | Celkem pro |
| řádku | 2. Přípravek | jednotka: | zneškodněné | zneškodnění +------------------+-------------------------------+ tutéž látku, |
| | 3. Jiný výrobek s obsahem | (g/balení) | | | Název právnické | Adresa sídla právnické osoby/ | přípravek |
| | návykových látek | | | | osoby/obchodní | podnikající fyzické osoby | apod. *) |
| | | | | | firma/jméno, | | |
| | | | | | popř. jména, | | |
| | | | | | a příjmení | | |
| | | | | | fyzické osoby | | |
| +---------------------------+------------+-------------+-------------+------------------+-------------------------------+--------------+
| | a | b | 1 | 2 | c | d | 3 |
+-------+---------------------------+------------+-------------+-------------+------------------+-------------------------------+--------------+
| | | | | | | | |
+-------+---------------------------+------------+-------------+-------------+------------------+-------------------------------+--------------+
| | | | | | | | |
+-------+---------------------------+------------+-------------+-------------+------------------+-------------------------------+--------------+
| | | | | | | | |
+-------+---------------------------+------------+-------------+-------------+------------------+-------------------------------+--------------+
+--------------------------------------------------------------------------------------+--------------------------+
| Jméno, popř. jména, a příjmení fyzických osob oprávněných jednat za předkladatele | Podpis: | Razítko:
| ročního hlášení: | |
| (např. dle obchodního rejstříku) | |
+--------------------------------------------------------------------------------------+--------------------------+
| 1. | |
+--------------------------------------------------------------------------------------+--------------------------+
| 2. | |
+--------------------------------------------------------------------------------------+--------------------------+
+--------------------------------------------------------------------------------------+--------------------------+
| Jméno, popř. jména, příjmení a titul odpovědné osoby: | Podpis: |
+--------------------------------------------------------------------------------------+--------------------------+
| | |
+--------------------------------------------------------------------------------------+--------------------------+
+---------------------------------------------------------------+--------+
| Počet zápisů o zneškodnění/celkový počet listů zápisů | / |
| o zneškodnění: | |
+---------------------------------------------------------------+--------+
| Počet listů přílohy č. VI SOUHRNU celkem: | |
+---------------------------------------------------------------+--------+
------------------------------------------------------------------
*) Hodnota uvedená ve sloupci 3 "Celkem pro ... " se převede do Ročního hlášení o zacházení s návykovými látkami a přípravky - SOUHRN - sloupec 9.
Nevyplněné kolonky proškrtněte souvislou čarou.
Strana č. ... hlášení
------------------------------------------------------------------