Příloha č. 20
ROČNÍ HLÁŠENÍ
o výrobě a spotřebě návykových látek a přípravků, o zneškodnění, o obchodech s nimi
a o stavu a pohybu jejich zásob
podle § 26 odst. 1 písm. a) zákona č. 167/1998 Sb., o návykových látkách a o změně
některých dalších zákonů, ve znění pozdější předpisů
Příloha SOUHRNU č. V DETAIL STAVŮ ZÁSOB
+-----------------------------+----------------------------------+-------------------------+---------------------------------------------------+
| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |
| (název právnické osoby/ | | (sídlo právnické osoby/ | |
| obchodní firma/jméno, | | podnikající fyzické | |
| popř. jména, a příjmení | | osoby) | |
| fyzické osoby) včetně | | | |
| odlišujícího dodatku | | | |
+-----------------------------+----------------------------------+-------------------------+----------+----------------------------------------+
| IČO: (bylo-li přiděleno) | | Rok, za který se hlášení podává: | |
+-----------------------------+----------------------------------+------------------------------------+----------------------------------------+
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Detail stavů zásob |
| návykových látek a přípravků |
+-------+---------------------------+------------+----------------------------------------------+----------------------------------------------+
| Číslo | 1. Návyková látka | Měrná | Stav k 1. 1. | Stav k 31. 12. |
| řádku | 2. Přípravek | jednotka: +----------------+---------------+-------------+----------------+---------------+-------------+
| | 3. Jiný výrobek s obsahem | (g/balení) | V rozpracované | Poznámka | Na skladech | V rozpracované | Poznámka | Na skladech |
| | návykových látek | | výrobě *) | (čísla šarží) | celkem *) | výrobě *) | (čísla šarží) | celkem *) |
| +---------------------------+------------+----------------+---------------+-------------+----------------+---------------+-------------+
| | a | b | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
+-------+---------------------------+------------+----------------+---------------+-------------+----------------+---------------+-------------+
| | | | | | | | | |
+-------+---------------------------+------------+----------------+---------------+-------------+----------------+---------------+-------------+
| | | | | | | | | |
+-------+---------------------------+------------+----------------+---------------+-------------+----------------+---------------+-------------+
| | | | | | | | | |
+-------+---------------------------+------------+----------------+---------------+-------------+----------------+---------------+-------------+
| | | | | | | | | |
+-------+---------------------------+------------+----------------+---------------+-------------+----------------+---------------+-------------+
| | | | | | | | | |
+-------+---------------------------+------------+----------------+---------------+-------------+----------------+---------------+-------------+
| | | | | | | | | |
+-------+---------------------------+------------+----------------+---------------+-------------+----------------+---------------+-------------+
| | | | | | | | | |
+-------+---------------------------+------------+----------------+---------------+-------------+----------------+---------------+-------------+
------------------------------------------------------------------
*) Součet hodnot uvedených ve sloupcích 1 a 3 se převede do Ročního hlášení o zacházení s návykovými látkami a přípravky - SOUHRN - sloupec 1..
Součet hodnot uvedených ve sloupcích 4 a 6 se převede do Ročního hlášení o zacházení s návykovými látkami a přípravky - SOUHRN - sloupec 11.
Strana č. ... hlášení
ROČNÍ HLÁŠENÍ
o výrobě a spotřebě návykových látek a přípravků, o zneškodnění, o obchodech s nimi a o stavu a pohybu jejich zásob
Příloha SOUHRNU č. V DETAIL STAVŮ ZÁSOB
+-----------------------------+----------------------------------+-------------------------+---------------------------------------------------+
| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |
| (název právnické osoby/ | | (sídlo právnické osoby/ | |
| obchodní firma/jméno, | | podnikající fyzické | |
| popř. jména, a příjmení | | osoby) | |
| fyzické osoby) včetně | | | |
| odlišujícího dodatku | | | |
+-----------------------------+----------------------------------+-------------------------+----------+----------------------------------------+
| IČO: (bylo-li přiděleno) | | Rok, za který se hlášení podává: | |
+-----------------------------+----------------------------------+------------------------------------+----------------------------------------+
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Detail stavů zásob |
| návykových látek a přípravků |
+-------+---------------------------+------------+----------------------------------------------+----------------------------------------------+
| Číslo | 1. Návyková látka | Měrná | Stav k 1. 1. | Stav k 31. 12. |
| řádku | 2. Přípravek | jednotka: +----------------+---------------+-------------+----------------+---------------+-------------+
| | 3. Jiný výrobek s obsahem | (g/balení) | V rozpracované | Poznámka | Na skladech | V rozpracované | Poznámka | Na skladech |
| | návykových látek | | výrobě *) | (čísla šarží) | celkem *) | výrobě *) | (čísla šarží) | celkem *) |
| +---------------------------+------------+----------------+---------------+-------------+----------------+---------------+-------------+
| | a | b | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
+-------+---------------------------+------------+----------------+---------------+-------------+----------------+---------------+-------------+
| | | | | | | | | |
+-------+---------------------------+------------+----------------+---------------+-------------+----------------+---------------+-------------+
| | | | | | | | | |
+-------+---------------------------+------------+----------------+---------------+-------------+----------------+---------------+-------------+
+--------------------------------------------------------------------------------------+--------------------------+
| Jméno, popř. jména, a příjmení fyzických osob oprávněných jednat za předkladatele | Podpis: | Razítko:
| ročního hlášení: | |
| (např. dle obchodního rejstříku) | |
+--------------------------------------------------------------------------------------+--------------------------+
| 1. | |
+--------------------------------------------------------------------------------------+--------------------------+
| 2. | |
+--------------------------------------------------------------------------------------+--------------------------+
+--------------------------------------------------------------------------------------+--------------------------+
| Jméno, popř. jména, příjmení a titul odpovědné osoby: | Podpis: |
+--------------------------------------------------------------------------------------+--------------------------+
| | |
+--------------------------------------------------------------------------------------+--------------------------+
+------------------------------------------+-------------+
| Počet listů přílohy č. V SOUHRNU celkem: | |
+------------------------------------------+-------------+
------------------------------------------------------------------
*) Součet hodnot uvedených ve sloupcích 1 a 3 se převede do Ročního hlášení o zacházení s návykovými látkami a přípravky - SOUHRN - sloupec 1.
Součet hodnot uvedených ve sloupcích 4 a 6 se převede do Ročního hlášení o zacházení s návykovými látkami a přípravky - SOUHRN - sloupec 11.
Strana č. ... hlášení
------------------------------------------------------------------