CODEXIS® Přihlaste se ke svému účtu
CODEXIS® ... 53/2014 Sb. Vyhláška o tiskopisech formulářů podle zákona o návykových látkách Příloha č. 19

Příloha č. 19

53/2014 Sb. Vyhláška o tiskopisech formulářů podle zákona o návykových látkách

Příloha č. 19

ROČNÍ HLÁŠENÍ

o výrobě a spotřebě návykových látek a přípravků, o zneškodnění, o obchodech s nimi

a o stavu a pohybu jejich zásob

podle § 26 odst. 1 písm. a) zákona č. 167/1998 Sb., o návykových látkách a o změně

některých dalších zákonů, ve znění pozdější předpisů

Příloha SOUHRNU č. IV VÝDEJ VLASTNÍMU ZÁVODU

+-----------------------------+------------------------------------------------------+-------------------------+------------------------------------------------------------------------+

| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |

| (název právnické osoby/ | | (sídlo právnické osoby/ | |

| obchodní firma/jméno, | | podnikající fyzické | |

| popř. jména, a příjmení | | osoby) | |

| fyzické osoby) včetně | | | |

| odlišujícího dodatku | | | |

+-----------------------------+------------------------------------------------------+-------------------------+--------------------+---------------------------------------------------+

| IČO: (bylo-li přiděleno) | | Rok, za který se hlášení podává: | |

+-----------------------------+------------------------------------------------------+----------------------------------------------+---------------------------------------------------+

+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+

| Výdej vlastnímu závodu |

+-------+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+

| Číslo | Výchozí surovina, návyková látka nebo přípravek |

| řádku +---------------------+------------+----------------------------------------+-----------------------------+---------------------------------+-----------+------------+----------+

| | 1. Návyková látka | Měrná | Množství vydané na výrobu: | Množství látky vydané na: | Množství přípravku vydaného na | Celkem *) | Název | Poznámka |

| | 2. Přípravek | jednotka: +----------+-------+-----------+---------+-------------+---------------+---------------------+-----------+-----------+ vyráběné | |

| | 3. Jiný výrobek | (g/balení) | Jiné | Jiné | Přípravku | Jiného | Analytickou | Ostatní | Analytickou činnost | Ostatní | | návykové | |

| | s obsahem | | návykové | látky | | výrobku | činnost | (např. vývoj) | | | | látky, | |

| | návykových látek | | látky | | | | | | | | | přípravku, | |

| | | | | | | | | | | | | jiného | |

| | | | | | | | | | | | | vyráběného | |

| | | | | | | | | | | | | výrobku | |

| +---------------------+------------+----------+-------+-----------+---------+-------------+---------------+---------------------+-----------+-----------+------------+----------+

| | a | b | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | c | d |

+-------+---------------------+------------+----------+-------+-----------+---------+-------------+---------------+---------------------+-----------+-----------+------------+----------+

| | | | | | | | | | | | | | |

+-------+---------------------+------------+----------+-------+-----------+---------+-------------+---------------+---------------------+-----------+-----------+------------+----------+

| | | | | | | | | | | | | | |

+-------+---------------------+------------+----------+-------+-----------+---------+-------------+---------------+---------------------+-----------+-----------+------------+----------+

| | | | | | | | | | | | | | |

+-------+---------------------+------------+----------+-------+-----------+---------+-------------+---------------+---------------------+-----------+-----------+------------+----------+

| | | | | | | | | | | | | | |

+-------+---------------------+------------+----------+-------+-----------+---------+-------------+---------------+---------------------+-----------+-----------+------------+----------+

| | | | | | | | | | | | | | |

+-------+---------------------+------------+----------+-------+-----------+---------+-------------+---------------+---------------------+-----------+-----------+------------+----------+

| | | | | | | | | | | | | | |

+-------+---------------------+------------+----------+-------+-----------+---------+-------------+---------------+---------------------+-----------+-----------+------------+----------+

| | | | | | | | | | | | | | |

+-------+---------------------+------------+----------+-------+-----------+---------+-------------+---------------+---------------------+-----------+-----------+------------+----------+

------------------------------------------------------------------

*) Hodnota uvedená ve sloupci 9 "Celkem" se převede do Ročního hlášení o zacházení s návykovými látkami a přípravky - SOUHRN - sloupec 6.

Strana č. ... hlášení

ROČNÍ HLÁŠENÍ

o výrobě a spotřebě návykových látek a přípravků, o zneškodnění, o obchodech s nimi

a o stavu a pohybu jejich zásob

Příloha SOUHRNU č. IV VÝDEJ VLASTNÍMU ZÁVODU

+-----------------------------+------------------------------------------------------+-------------------------+------------------------------------------------------------------------+

| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |

| (název právnické osoby/ | | (sídlo právnické osoby/ | |

| obchodní firma/jméno, | | podnikající fyzické | |

| popř. jména, a příjmení | | osoby) | |

| fyzické osoby) včetně | | | |

| odlišujícího dodatku | | | |

+-----------------------------+------------------------------------------------------+-------------------------+--------------------+---------------------------------------------------+

| IČO: (bylo-li přiděleno) | | Rok, za který se hlášení podává: | |

+-----------------------------+------------------------------------------------------+----------------------------------------------+---------------------------------------------------+

+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+

| Výdej vlastnímu závodu |

+-------+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+

| Číslo | Výchozí surovina, návyková látka nebo přípravek |

| řádku +---------------------+------------+----------------------------------------+-----------------------------+---------------------------------+-----------+------------+----------+

| | 1. Návyková látka | Měrná | Množství vydané na výrobu: | Množství látky vydané na: | Množství přípravku vydaného na | Celkem *) | Název | Poznámka |

| | 2. Přípravek | jednotka: +----------+-------+-----------+---------+-------------+---------------+---------------------+-----------+-----------+ vyráběné +----------+

| | 3. Jiný výrobek | (g/balení) | Jiné | Jiné | Přípravku | Jiného | Analytickou | Ostatní | Analytickou činnost | Ostatní | | návykové | |

| | s obsahem | | návykové | látky | | výrobku | činnost | (např. vývoj) | | | | látky, | |

| | návykových látek | | látky | | | | | | | | | přípravku, | |

| | | | | | | | | | | | | jiného | |

| | | | | | | | | | | | | vyráběného | |

| | | | | | | | | | | | | výrobku | |

| +---------------------+------------+----------+-------+-----------+---------+-------------+---------------+---------------------+-----------+-----------+------------+----------+

| | a | b | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | c | d |

+-------+---------------------+------------+----------+-------+-----------+---------+-------------+---------------+---------------------+-----------+-----------+------------+----------+

| | | | | | | | | | | | | | |

+-------+---------------------+------------+----------+-------+-----------+---------+-------------+---------------+---------------------+-----------+-----------+------------+----------+

| | | | | | | | | | | | | | |

+-------+---------------------+------------+----------+-------+-----------+---------+-------------+---------------+---------------------+-----------+-----------+------------+----------+

+--------------------------------------------------------------------------------------+----------+-------------------------------------+

| Jméno, popř. jména, a příjmení fyzických osob oprávněných jednat za předkladatele | Podpis: | Razítko:

| ročního hlášení: | |

| (např. dle obchodního rejstříku) | |

+--------------------------------------------------------------------------------------+------------------------------------------------+

| 1. | |

+--------------------------------------------------------------------------------------+------------------------------------------------+

| 2. | |

+--------------------------------------------------------------------------------------+------------------------------------------------+

+--------------------------------------------------------------------------------------+------------------------------------------------+

| Jméno, popř. jména, příjmení a titul odpovědné osoby: | Podpis: |

+--------------------------------------------------------------------------------------+------------------------------------------------+

| | |

+--------------------------------------------------------------------------------------+------------------------------------------------+

+-------------------------------------------+-----------+

| Počet listů přílohy č. IV SOUHRNU celkem: | |

+-------------------------------------------+-----------+

------------------------------------------------------------------

*) Hodnota uvedené ve sloupci 9 "Celkem" se převede do Ročního hlášení o zacházení s návykovými látkami a přípravky - SOUHRN - sloupec 6.

Nevyplněné kolonky proškrtněte souvislou čarou.

Strana č. ... hlášení

------------------------------------------------------------------