Příloha č. 19
ROČNÍ HLÁŠENÍ
o výrobě a spotřebě návykových látek a přípravků, o zneškodnění, o obchodech s nimi
a o stavu a pohybu jejich zásob
podle § 26 odst. 1 písm. a) zákona č. 167/1998 Sb., o návykových látkách a o změně
některých dalších zákonů, ve znění pozdější předpisů
Příloha SOUHRNU č. IV VÝDEJ VLASTNÍMU ZÁVODU
+-----------------------------+------------------------------------------------------+-------------------------+------------------------------------------------------------------------+
| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |
| (název právnické osoby/ | | (sídlo právnické osoby/ | |
| obchodní firma/jméno, | | podnikající fyzické | |
| popř. jména, a příjmení | | osoby) | |
| fyzické osoby) včetně | | | |
| odlišujícího dodatku | | | |
+-----------------------------+------------------------------------------------------+-------------------------+--------------------+---------------------------------------------------+
| IČO: (bylo-li přiděleno) | | Rok, za který se hlášení podává: | |
+-----------------------------+------------------------------------------------------+----------------------------------------------+---------------------------------------------------+
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Výdej vlastnímu závodu |
+-------+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Číslo | Výchozí surovina, návyková látka nebo přípravek |
| řádku +---------------------+------------+----------------------------------------+-----------------------------+---------------------------------+-----------+------------+----------+
| | 1. Návyková látka | Měrná | Množství vydané na výrobu: | Množství látky vydané na: | Množství přípravku vydaného na | Celkem *) | Název | Poznámka |
| | 2. Přípravek | jednotka: +----------+-------+-----------+---------+-------------+---------------+---------------------+-----------+-----------+ vyráběné | |
| | 3. Jiný výrobek | (g/balení) | Jiné | Jiné | Přípravku | Jiného | Analytickou | Ostatní | Analytickou činnost | Ostatní | | návykové | |
| | s obsahem | | návykové | látky | | výrobku | činnost | (např. vývoj) | | | | látky, | |
| | návykových látek | | látky | | | | | | | | | přípravku, | |
| | | | | | | | | | | | | jiného | |
| | | | | | | | | | | | | vyráběného | |
| | | | | | | | | | | | | výrobku | |
| +---------------------+------------+----------+-------+-----------+---------+-------------+---------------+---------------------+-----------+-----------+------------+----------+
| | a | b | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | c | d |
+-------+---------------------+------------+----------+-------+-----------+---------+-------------+---------------+---------------------+-----------+-----------+------------+----------+
| | | | | | | | | | | | | | |
+-------+---------------------+------------+----------+-------+-----------+---------+-------------+---------------+---------------------+-----------+-----------+------------+----------+
| | | | | | | | | | | | | | |
+-------+---------------------+------------+----------+-------+-----------+---------+-------------+---------------+---------------------+-----------+-----------+------------+----------+
| | | | | | | | | | | | | | |
+-------+---------------------+------------+----------+-------+-----------+---------+-------------+---------------+---------------------+-----------+-----------+------------+----------+
| | | | | | | | | | | | | | |
+-------+---------------------+------------+----------+-------+-----------+---------+-------------+---------------+---------------------+-----------+-----------+------------+----------+
| | | | | | | | | | | | | | |
+-------+---------------------+------------+----------+-------+-----------+---------+-------------+---------------+---------------------+-----------+-----------+------------+----------+
| | | | | | | | | | | | | | |
+-------+---------------------+------------+----------+-------+-----------+---------+-------------+---------------+---------------------+-----------+-----------+------------+----------+
| | | | | | | | | | | | | | |
+-------+---------------------+------------+----------+-------+-----------+---------+-------------+---------------+---------------------+-----------+-----------+------------+----------+
------------------------------------------------------------------
*) Hodnota uvedená ve sloupci 9 "Celkem" se převede do Ročního hlášení o zacházení s návykovými látkami a přípravky - SOUHRN - sloupec 6.
Strana č. ... hlášení
ROČNÍ HLÁŠENÍ
o výrobě a spotřebě návykových látek a přípravků, o zneškodnění, o obchodech s nimi
a o stavu a pohybu jejich zásob
Příloha SOUHRNU č. IV VÝDEJ VLASTNÍMU ZÁVODU
+-----------------------------+------------------------------------------------------+-------------------------+------------------------------------------------------------------------+
| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |
| (název právnické osoby/ | | (sídlo právnické osoby/ | |
| obchodní firma/jméno, | | podnikající fyzické | |
| popř. jména, a příjmení | | osoby) | |
| fyzické osoby) včetně | | | |
| odlišujícího dodatku | | | |
+-----------------------------+------------------------------------------------------+-------------------------+--------------------+---------------------------------------------------+
| IČO: (bylo-li přiděleno) | | Rok, za který se hlášení podává: | |
+-----------------------------+------------------------------------------------------+----------------------------------------------+---------------------------------------------------+
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Výdej vlastnímu závodu |
+-------+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Číslo | Výchozí surovina, návyková látka nebo přípravek |
| řádku +---------------------+------------+----------------------------------------+-----------------------------+---------------------------------+-----------+------------+----------+
| | 1. Návyková látka | Měrná | Množství vydané na výrobu: | Množství látky vydané na: | Množství přípravku vydaného na | Celkem *) | Název | Poznámka |
| | 2. Přípravek | jednotka: +----------+-------+-----------+---------+-------------+---------------+---------------------+-----------+-----------+ vyráběné +----------+
| | 3. Jiný výrobek | (g/balení) | Jiné | Jiné | Přípravku | Jiného | Analytickou | Ostatní | Analytickou činnost | Ostatní | | návykové | |
| | s obsahem | | návykové | látky | | výrobku | činnost | (např. vývoj) | | | | látky, | |
| | návykových látek | | látky | | | | | | | | | přípravku, | |
| | | | | | | | | | | | | jiného | |
| | | | | | | | | | | | | vyráběného | |
| | | | | | | | | | | | | výrobku | |
| +---------------------+------------+----------+-------+-----------+---------+-------------+---------------+---------------------+-----------+-----------+------------+----------+
| | a | b | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | c | d |
+-------+---------------------+------------+----------+-------+-----------+---------+-------------+---------------+---------------------+-----------+-----------+------------+----------+
| | | | | | | | | | | | | | |
+-------+---------------------+------------+----------+-------+-----------+---------+-------------+---------------+---------------------+-----------+-----------+------------+----------+
| | | | | | | | | | | | | | |
+-------+---------------------+------------+----------+-------+-----------+---------+-------------+---------------+---------------------+-----------+-----------+------------+----------+
+--------------------------------------------------------------------------------------+----------+-------------------------------------+
| Jméno, popř. jména, a příjmení fyzických osob oprávněných jednat za předkladatele | Podpis: | Razítko:
| ročního hlášení: | |
| (např. dle obchodního rejstříku) | |
+--------------------------------------------------------------------------------------+------------------------------------------------+
| 1. | |
+--------------------------------------------------------------------------------------+------------------------------------------------+
| 2. | |
+--------------------------------------------------------------------------------------+------------------------------------------------+
+--------------------------------------------------------------------------------------+------------------------------------------------+
| Jméno, popř. jména, příjmení a titul odpovědné osoby: | Podpis: |
+--------------------------------------------------------------------------------------+------------------------------------------------+
| | |
+--------------------------------------------------------------------------------------+------------------------------------------------+
+-------------------------------------------+-----------+
| Počet listů přílohy č. IV SOUHRNU celkem: | |
+-------------------------------------------+-----------+
------------------------------------------------------------------
*) Hodnota uvedené ve sloupci 9 "Celkem" se převede do Ročního hlášení o zacházení s návykovými látkami a přípravky - SOUHRN - sloupec 6.
Nevyplněné kolonky proškrtněte souvislou čarou.
Strana č. ... hlášení
------------------------------------------------------------------