Příloha č. 18
ROČNÍ HLÁŠENÍ
o výrobě a spotřebě návykových látek a přípravků, o zneškodnění, o obchodech s nimi
a o stavu a pohybu jejich zásob
podle § 26 odst. 1 písm. a) zákona č. 167/1998 Sb., o návykových látkách a o změně některých
dalších zákonů, ve znění pozdější předpisů
Příloha SOUHRNU č. III DETAIL VÝROBY
+-----------------------------+-----------------------------+-------------------------+-----------------------------------------------+
| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |
| (název právnické osoby/ | | (sídlo právnické osoby/ | |
| obchodní firma/jméno, | | podnikající fyzické | |
| popř. jména, a příjmení | | osoby) | |
| fyzické osoby) včetně | | | |
| odlišujícího dodatku | | | |
+-----------------------------+-----------------------------+-------------------------+---------+-------------------------------------+
| IČO: (bylo-li přiděleno) | | Rok, za který se hlášení podává: | |
+-----------------------------+-----------------------------+-----------------------------------+-------------------------------------+
+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Detail výroby |
+-------+---------------------------+------------+-----------------------------+------------------------------+-----------------------+
| Číslo | 1. Návyková látka | Měrná | Výroba | Výrobní ztráty | Poznámka |
| řádku | 2. Přípravek | jednotka: +---------------+-------------+-----------+---+----------+---+ (důvod při překročení |
| | 3. Jiný výrobek s obsahem | (g/balení) | Předpokládaná | Skutečná *) | Normované | % | Skutečné | % | normovaných ztrát) |
| | návykových látek | | (teoretická) | | | | | | |
| +---------------------------+------------+---------------+-------------+-----------+---+----------+---+-----------------------+
| | a | b | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | c |
+-------+---------------------------+------------+---------------+-------------+-----------+---+----------+---+-----------------------+
| | | | | | | | | | |
+-------+---------------------------+------------+---------------+-------------+-----------+---+----------+---+-----------------------+
| | | | | | | | | | |
+-------+---------------------------+------------+---------------+-------------+-----------+---+----------+---+-----------------------+
| | | | | | | | | | |
+-------+---------------------------+------------+---------------+-------------+-----------+---+----------+---+-----------------------+
| | | | | | | | | | |
+-------+---------------------------+------------+---------------+-------------+-----------+---+----------+---+-----------------------+
| | | | | | | | | | |
+-------+---------------------------+------------+---------------+-------------+-----------+---+----------+---+-----------------------+
| | | | | | | | | | |
+-------+---------------------------+------------+---------------+-------------+-----------+---+----------+---+-----------------------+
| | | | | | | | | | |
+-------+---------------------------+------------+---------------+-------------+-----------+---+----------+---+-----------------------+
| | | | | | | | | | |
+-------+---------------------------+------------+---------------+-------------+-----------+---+----------+---+-----------------------+
| | | | | | | | | | |
+-------+---------------------------+------------+---------------+-------------+-----------+---+----------+---+-----------------------+
| | | | | | | | | | |
+-------+---------------------------+------------+---------------+-------------+-----------+---+----------+---+-----------------------+
------------------------------------------------------------------
*) Hodnota uvedená ve sloupci 2 "Výroba skutečná" se převede do Ročního hlášení o zacházení s návykovými látkami a přípravky - SOUHRN - sloupec 4.
Strana č. ... hlášení
ROČNÍ HLÁŠENÍ
o výrobě a spotřebě návykových látek a přípravků, o zneškodnění, o obchodech s nimi
a o stavu a pohybu jejich zásob
Příloha SOUHRNU č. III DETAIL VÝROBY
+-----------------------------+-----------------------------+-------------------------+-----------------------------------------------+
| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |
| (název právnické osoby/ | | (sídlo právnické osoby/ | |
| obchodní firma/jméno, | | podnikající fyzické | |
| popř. jména, a příjmení | | osoby) | |
| fyzické osoby) včetně | | | |
| odlišujícího dodatku | | | |
+-----------------------------+-----------------------------+-------------------------+---------+-------------------------------------+
| IČO: (bylo-li přiděleno) | | Rok, za který se hlášení podává: | |
+-----------------------------+-----------------------------+-----------------------------------+-------------------------------------+
+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Detail výroby |
+-------+---------------------------+------------+-----------------------------+------------------------------+-----------------------+
| Číslo | 1. Návyková látka | Měrná | Výroba | Výrobní ztráty | Poznámka |
| řádku | 2. Přípravek | jednotka: +---------------+-------------+-----------+---+----------+---+ (důvod při překročení |
| | 3. Jiný výrobek s obsahem | (g/balení) | Předpokládaná | Skutečná *) | Normované | % | Skutečné | % | normovaných ztrát) |
| | návykových látek | | (teoretická) | | | | | | |
| +---------------------------+------------+---------------+-------------+-----------+---+----------+---+-----------------------+
| | a | b | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | c |
+-------+---------------------------+------------+---------------+-------------+-----------+---+----------+---+-----------------------+
| | | | | | | | | | |
+-------+---------------------------+------------+---------------+-------------+-----------+---+----------+---+-----------------------+
| | | | | | | | | | |
+-------+---------------------------+------------+---------------+-------------+-----------+---+----------+---+-----------------------+
| | | | | | | | | | |
+-------+---------------------------+------------+---------------+-------------+-----------+---+----------+---+-----------------------+
+--------------------------------------------------------------------------------------+----------------------+
| Jméno, popř. jména, a příjmení fyzických osob oprávněných jednat za předkladatele | Podpis: | Razítko:
| ročního hlášení: | |
| (např. dle obchodního rejstříku) | |
+--------------------------------------------------------------------------------------+----------------------+
| 1. | |
+--------------------------------------------------------------------------------------+----------------------+
| 2. | |
+--------------------------------------------------------------------------------------+----------------------+
+--------------------------------------------------------------------------------------+----------------------+
| Jméno, popř. jména, příjmení a titul odpovědné osoby: | Podpis: |
+--------------------------------------------------------------------------------------+----------------------+
| | |
+--------------------------------------------------------------------------------------+----------------------+
+-------------------------------------+--------+
| Počet listů přílohy č. III SOUHRNU | |
| celkem: | |
+-------------------------------------+--------+
------------------------------------------------------------------
*) Hodnota uvedená ve sloupci 2 "Výroba skutečná" se převede do Ročního hlášení o zacházení s návykovými látkami a přípravky - SOUHRN - sloupec 4.
Nevyplněné kolonky proškrtněte souvislou čarou.
Strana č. ... hlášení
------------------------------------------------------------------