CODEXIS® Přihlaste se ke svému účtu
CODEXIS® ... 53/2014 Sb. Vyhláška o tiskopisech formulářů podle zákona o návykových látkách Příloha č. 17

Příloha č. 17

53/2014 Sb. Vyhláška o tiskopisech formulářů podle zákona o návykových látkách

Příloha č. 17

ROČNÍ HLÁŠENÍ

o výrobě a spotřebě návykových látek a přípravků, o zneškodnění, o obchodech s nimi

a o stavu a pohybu jejich zásob

podle § 26 odst. 1 písm. a) zákona č. 167/1998 Sb., o návykových látkách a o změně

některých dalších zákonů, ve znění pozdější předpisů

Příloha SOUHRNU č. II VÝDEJ ODBĚRATELŮM V TUZEMSKU (mimo lékáren)

+-----------------------------+-----------------------------------------------------+-------------------------+-----------------------------------------------------------------------+

| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |

| (název právnické osoby/ | | (sídlo právnické osoby/ | |

| obchodní firma/jméno, | | podnikající fyzické | |

| popř. jména, a příjmení | | osoby) | |

| fyzické osoby) včetně | | | |

| odlišujícího dodatku | | | |

+-----------------------------+-----------------------------------------------------+-------------------------+--------------------+--------------------------------------------------+

| IČO: (bylo-li přiděleno) | | Rok, za který se hlášení podává: | |

+-----------------------------+-----------------------------------------------------+----------------------------------------------+--------------------------------------------------+

+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+

| Výdej odběratelům v tuzemsku (mimo lékáren) |

+-------+---------------------------+------------+-----------------------------------------------------+----------------------------------------------------------+-------------------+

| Číslo | 4. Návyková látka | Měrná | Množství vydané | Odběratel | Celkem pro tutéž |

| řádku | 5. Přípravek | jednotka: +----------------+----------+--------------+----------+--------------------------+-------------------------------+ látku, přípravek |

| | 6. Jiný výrobek s obsahem | (g/balení) | Distributorům/ | Výrobcům | Veterinárním | Ostatním | Název právnické osoby/ | Adresa sídla právnické osoby/ | apod. *) |

| | návykových látek | | Vývozcům | | lékařům | | obchodní firma/jméno, | podnikající fyzické osoby | |

| | | | | | | | popř. jména, a příjmení | | |

| | | | | | | | fyzické osoby | | |

| +---------------------------+------------+----------------+----------+--------------+----------+--------------------------+-------------------------------+-------------------+

| | a | b | 1 | 2 | 3 | 4 | c | d | 5 |

+-------+---------------------------+------------+----------------+----------+--------------+----------+--------------------------+-------------------------------+-------------------+

| | | | | | | | | | |

+-------+---------------------------+------------+----------------+----------+--------------+----------+--------------------------+-------------------------------+-------------------+

| | | | | | | | | | |

+-------+---------------------------+------------+----------------+----------+--------------+----------+--------------------------+-------------------------------+-------------------+

| | | | | | | | | | |

+-------+---------------------------+------------+----------------+----------+--------------+----------+--------------------------+-------------------------------+-------------------+

| | | | | | | | | | |

+-------+---------------------------+------------+----------------+----------+--------------+----------+--------------------------+-------------------------------+-------------------+

| | | | | | | | | | |

+-------+---------------------------+------------+----------------+----------+--------------+----------+--------------------------+-------------------------------+-------------------+

| | | | | | | | | | |

+-------+---------------------------+------------+----------------+----------+--------------+----------+--------------------------+-------------------------------+-------------------+

| | | | | | | | | | |

+-------+---------------------------+------------+----------------+----------+--------------+----------+--------------------------+-------------------------------+-------------------+

| | | | | | | | | | |

+-------+---------------------------+------------+----------------+----------+--------------+----------+--------------------------+-------------------------------+-------------------+

| | | | | | | | | | |

+-------+---------------------------+------------+----------------+----------+--------------+----------+--------------------------+-------------------------------+-------------------+

| | | | | | | | | | |

+-------+---------------------------+------------+----------------+----------+--------------+----------+--------------------------+-------------------------------+-------------------+

------------------------------------------------------------------

*) Hodnota uvedená ve sloupci 5 "Celkem pro ..." se převede do Ročního hlášení o zacházení s návykovými látkami a přípravky - SOUHRN - sloupec 5.

Strana č. ... hlášení

ROČNÍ HLÁŠENÍ

o výrobě a spotřebě návykových látek a přípravků, o zneškodnění, o obchodech s nimi

a o stavu a pohybu jejich zásob

Příloha SOUHRNU č. II VÝDEJ ODBĚRATELŮM V TUZEMSKU (mimo lékáren)

+-----------------------------+-----------------------------------------------------+-------------------------+-----------------------------------------------------------------------+

| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |

| (název právnické osoby/ | | (sídlo právnické osoby/ | |

| obchodní firma/jméno, | | podnikající fyzické | |

| popř. jména, a příjmení | | osoby) | |

| fyzické osoby) včetně | | | |

| odlišujícího dodatku | | | |

+-----------------------------+-----------------------------------------------------+-------------------------+--------------------+--------------------------------------------------+

| IČO: (bylo-li přiděleno) | | Rok, za který se hlášení podává: | |

+-----------------------------+-----------------------------------------------------+----------------------------------------------+--------------------------------------------------+

+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+

| Výdej odběratelům v tuzemsku (mimo lékáren) |

+-------+---------------------------+------------+-----------------------------------------------------+----------------------------------------------------------+-------------------+

| Číslo | 1. Návyková látka | Měrná | Množství vydané | Odběratel | Celkem pro tutéž |

| řádku | 2. Přípravek | jednotka: +----------------+----------+--------------+----------+--------------------------+-------------------------------+ látku, přípravek |

| | 3. Jiný výrobek s obsahem | (g/balení) | Distributorům/ | Výrobcům | Veterinárním | Ostatním | Název právnické osoby/ | Adresa sídla právnické osoby/ | apod. *) |

| | návykových látek | | Vývozcům | | lékařům | | obchodní firma/jméno, | podnikající fyzické osoby | |

| | | | | | | | popř. jména, a příjmení | | |

| | | | | | | | fyzické osoby | | |

| +---------------------------+------------+----------------+----------+--------------+----------+--------------------------+-------------------------------+-------------------+

| | a | b | 1 | 2 | 3 | 4 | c | d | 5 |

+-------+---------------------------+------------+----------------+----------+--------------+----------+--------------------------+-------------------------------+-------------------+

| | | | | | | | | | |

+-------+---------------------------+------------+----------------+----------+--------------+----------+--------------------------+-------------------------------+-------------------+

| | | | | | | | | | |

+-------+---------------------------+------------+----------------+----------+--------------+----------+--------------------------+-------------------------------+-------------------+

+--------------------------------------------------------------------------------------+----------------------------------+

| Jméno, popř. jména, a příjmení fyzických osob oprávněných jednat za předkladatele | Podpis: | Razítko:

| ročního hlášení: | |

| (např. dle obchodního rejstříku) | |

+--------------------------------------------------------------------------------------+----------------------------------+

| 1. | |

+--------------------------------------------------------------------------------------+----------------------------------+

| 2. | |

+--------------------------------------------------------------------------------------+----------------------------------+

+--------------------------------------------------------------------------------------+----------------------------------+

| Jméno, popř. jména, příjmení a titul odpovědné osoby: | Podpis: |

+--------------------------------------------------------------------------------------+----------------------------------+

| | |

+--------------------------------------------------------------------------------------+----------------------------------+

+-------------------------------------------+--------------------+

| Počet listů přílohy č. II SOUHRNU celkem: | |

+-------------------------------------------+--------------------+

------------------------------------------------------------------

*) Hodnota uvedená ve sloupci 5 "Celkem pro ..." se převede do Ročního hlášení o zacházení s návykovými látkami a přípravky - SOUHRN - sloupec 5.

Nevyplněné kolonky proškrtněte souvislou čarou.

Strana č. ... hlášení

------------------------------------------------------------------