Příloha č. 16
ROČNÍ HLÁŠENÍ
o výrobě a spotřebě návykových látek a přípravků, o zneškodnění, o obchodech s nimi
a o stavu a pohybu jejich zásob
podle § 26 odst. 1 písm. a) zákona č. 167/1998 Sb., o návykových látkách a o změně
některých dalších zákonů, ve znění pozdější předpisů
Příloha SOUHRNU č. I PŘÍJEM OD DODAVATELŮ V TUZEMSKU
+-----------------------------+----------------------------------------------------+-------------------------+----------------------------------------------------------------------+
| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |
| (název právnické osoby/ | | (sídlo právnické osoby/ | |
| obchodní firma/jméno, | | podnikající fyzické | |
| popř. jména, a příjmení | | osoby) | |
| fyzické osoby) včetně | | | |
| odlišujícího dodatku | | | |
+-----------------------------+----------------------------------------------------+-------------------------+--------------------+-------------------------------------------------+
| IČO: (bylo-li přiděleno) | | Rok, za který se hlášení podává: | |
+-----------------------------+----------------------------------------------------+----------------------------------------------+-------------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Příjem od dodavatelů v tuzemsku |
+-------+---------------------------+------------+---------------------------------------------------+----------------------------------------------------------+-------------------+
| Číslo | 1. Návyková látka | Měrná | Množství přijaté od | Dodavatel | Celkem pro tutéž |
| řádku | 2. Přípravek | jednotka +---------------+---------+-------------+-----------+--------------------------+-------------------------------+ látku, přípravek |
| | 3. Jiný výrobek s obsahem | (g/balení) | Distributora/ | Výrobce | Odběratele | Ostatních | Název právnické osoby/ | Adresa sídla právnické osoby/ | apod. *) |
| | návykových látek | | Dovozce | | (Reklamace) | | obchodní firma/jméno, | podnikající fyzické osoby | |
| | | | | | | | popř. jména, a příjmení | | |
| | | | | | | | fyzické osoby | | |
| +---------------------------+------------+---------------+---------+-------------+-----------+--------------------------+-------------------------------+-------------------+
| | a | b | 1 | 2 | 3 | 4 | c | d | 5 |
+-------+---------------------------+------------+---------------+---------+-------------+-----------+--------------------------+-------------------------------+-------------------+
| | | | | | | | | | |
+-------+---------------------------+------------+---------------+---------+-------------+-----------+--------------------------+-------------------------------+-------------------+
| | | | | | | | | | |
+-------+---------------------------+------------+---------------+---------+-------------+-----------+--------------------------+-------------------------------+-------------------+
| | | | | | | | | | |
+-------+---------------------------+------------+---------------+---------+-------------+-----------+--------------------------+-------------------------------+-------------------+
| | | | | | | | | | |
+-------+---------------------------+------------+---------------+---------+-------------+-----------+--------------------------+-------------------------------+-------------------+
| | | | | | | | | | |
+-------+---------------------------+------------+---------------+---------+-------------+-----------+--------------------------+-------------------------------+-------------------+
| | | | | | | | | | |
+-------+---------------------------+------------+---------------+---------+-------------+-----------+--------------------------+-------------------------------+-------------------+
| | | | | | | | | | |
+-------+---------------------------+------------+---------------+---------+-------------+-----------+--------------------------+-------------------------------+-------------------+
| | | | | | | | | | |
+-------+---------------------------+------------+---------------+---------+-------------+-----------+--------------------------+-------------------------------+-------------------+
| | | | | | | | | | |
+-------+---------------------------+------------+---------------+---------+-------------+-----------+--------------------------+-------------------------------+-------------------+
| | | | | | | | | | |
+-------+---------------------------+------------+---------------+---------+-------------+-----------+--------------------------+-------------------------------+-------------------+
------------------------------------------------------------------
*) Hodnota uvedená ve sloupci 5 "Celkem pro ..." se převede do Ročního hlášení o zacházení s návykovými látkami a přípravky - SOUHRN - sloupec 2.
Strana č. ... hlášení
ROČNÍ HLÁŠENÍ
o výrobě a spotřebě návykových látek a přípravků, o zneškodnění, o obchodech s nimi
a o stavu a pohybu jejich zásob
Příloha SOUHRNU č. I PŘÍJEM OD DODAVATELŮ V TUZEMSKU
+-----------------------------+----------------------------------------------------+-------------------------+----------------------------------------------------------------------+
| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |
| (název právnické osoby/ | | (sídlo právnické osoby/ | |
| obchodní firma/jméno, | | podnikající fyzické | |
| popř. jména, a příjmení | | osoby) | |
| fyzické osoby) včetně | | | |
| odlišujícího dodatku | | | |
+-----------------------------+----------------------------------------------------+-------------------------+--------------------+-------------------------------------------------+
| IČO: (bylo-li přiděleno) | | Rok, za který se hlášení podává: | |
+-----------------------------+----------------------------------------------------+----------------------------------------------+-------------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Příjem od dodavatelů v tuzemsku |
+-------+---------------------------+------------+---------------------------------------------------+----------------------------------------------------------+-------------------+
| Číslo | 1. Návyková látka | Měrná | Množství přijaté od | Dodavatel | Celkem pro tutéž |
| řádku | 2. Přípravek | jednotka +---------------+---------+-------------+-----------+--------------------------+-------------------------------+ látku, přípravek |
| | 3. Jiný výrobek s obsahem | (g/balení) | Distributora/ | Výrobce | Odběratele | Ostatních | Název právnické osoby/ | Adresa sídla právnické osoby/ | apod. *) |
| | návykových látek | | Dovozce | | (Reklamace) | | obchodní firma/jméno, | podnikající fyzické osoby | |
| | | | | | | | popř. jména, a příjmení | | |
| | | | | | | | fyzické osoby | | |
| +---------------------------+------------+---------------+---------+-------------+-----------+--------------------------+-------------------------------+-------------------+
| | a | b | 1 | 2 | 3 | 4 | c | d | 5 |
+-------+---------------------------+------------+---------------+---------+-------------+-----------+--------------------------+-------------------------------+-------------------+
| | | | | | | | | | |
+-------+---------------------------+------------+---------------+---------+-------------+-----------+--------------------------+-------------------------------+-------------------+
| | | | | | | | | | |
+-------+---------------------------+------------+---------------+---------+-------------+-----------+--------------------------+-------------------------------+-------------------+
| | | | | | | | | | |
+-------+---------------------------+------------+---------------+---------+-------------+-----------+--------------------------+-------------------------------+-------------------+
+--------------------------------------------------------------------------------------+----------------------------------+
| Jméno, popř. jména, a příjmení fyzických osob oprávněných jednat za předkladatele | Podpis: | Razítko:
| ročního hlášení: | |
| (např. dle obchodního rejstříku) | |
+--------------------------------------------------------------------------------------+----------------------------------+
| 1. | |
+--------------------------------------------------------------------------------------+----------------------------------+
| 2. | |
+--------------------------------------------------------------------------------------+----------------------------------+
+--------------------------------------------------------------------------------------+----------------------------------+
| Jméno, popř. jména, příjmení a titul odpovědné osoby: | Podpis: |
+--------------------------------------------------------------------------------------+----------------------------------+
| | |
+--------------------------------------------------------------------------------------+----------------------------------+
+-------------------------------------------+--------------------+
| Počet listů přílohy č. I SOUHRNU celkem: | |
+-------------------------------------------+--------------------+
------------------------------------------------------------------
*) Hodnota uvedená ve sloupci 5 "Celkem pro ..." se převede do Ročního hlášení o zacházení s návykovými látkami a přípravky - SOUHRN - sloupec 2.
Nevyplněné kolonky proškrtněte souvislou čarou.
Strana č. ... hlášení
------------------------------------------------------------------