Příloha č. 15
ROČNÍ HLÁŠENÍ
o výrobě a spotřebě návykových látek a přípravků, o zneškodnění, o obchodech s nimi
a o stavu a pohybu jejich zásob
podle § 26 odst. 1 písm. a) zákona č. 167/1998 Sb., o návykových látkách a o změně
některých dalších zákonů, ve znění pozdějších předpisů.
SOUHRN
+-----------------------------+----------------------------------------------------+-------------------------+----------------------------------------------------------------------+
| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |
| (název právnické osoby/ | | (sídlo právnické osoby/ | |
| obchodní firma/jméno, | | podnikající fyzické | |
| popř. jména, a příjmení | | osoby) | |
| fyzické osoby) včetně | | | |
| odlišujícího dodatku | | | |
+-----------------------------+----------------------------------------------------+-------------------------+--------------------+-------------------------------------------------+
| IČO: (bylo-li přiděleno) | | Rok, za který se hlášení podává: | |
+-----------------------------+----------------------------------------------------+----------------------------------------------+-------------------------------------------------+
+-------+-----------------------+----------+---------+--------------------------------------+-------------------------------------------------------------------+--------+----------+
| Číslo | 1. Návyková látka | Měrná | Stav | Příjmy | Výdeje | Inv. | Stav |
| řádku | 2. Přípravek | jednotka | k 1. 1. +---------------+----------+-----------+---------------+------------+----------+----------+----------------+ rozdíl | k 31. 12.|
| | 3. Jiný výrobek | (g/ | | Od dodavatelů | Z dovozu | Výroba *) | Odběratelům | Vlastnímu | Na vývoz | Lékárnám | Zneškodněno *) | +/- | |
| | s obsahem | balení) | | v tuzemsku *) | | | v tuzemsku *) | závodu *) | | | | | |
| | návykových látek | | | | | | | | | | | | |
| +-----------------------+----------+---------+---------------+----------+-----------+---------------+------------+----------+----------+----------------+--------+----------+
| | a | b | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
+-------+-----------------------+----------+---------+---------------+----------+-----------+---------------+------------+----------+----------+----------------+--------+----------+
| | | | | | | | | | | | | | |
+-------+-----------------------+----------+---------+---------------+----------+-----------+---------------+------------+----------+----------+----------------+--------+----------+
| | | | | | | | | | | | | | |
+-------+-----------------------+----------+---------+---------------+----------+-----------+---------------+------------+----------+----------+----------------+--------+----------+
| | | | | | | | | | | | | | |
+-------+-----------------------+----------+---------+---------------+----------+-----------+---------------+------------+----------+----------+----------------+--------+----------+
| | | | | | | | | | | | | | |
+-------+-----------------------+----------+---------+---------------+----------+-----------+---------------+------------+----------+----------+----------------+--------+----------+
| | | | | | | | | | | | | | |
+-------+-----------------------+----------+---------+---------------+----------+-----------+---------------+------------+----------+----------+----------------+--------+----------+
| | | | | | | | | | | | | | |
+-------+-----------------------+----------+---------+---------------+----------+-----------+---------------+------------+----------+----------+----------------+--------+----------+
| | | | | | | | | | | | | | |
+-------+-----------------------+----------+---------+---------------+----------+-----------+---------------+------------+----------+----------+----------------+--------+----------+
| | | | | | | | | | | | | | |
+-------+-----------------------+----------+---------+---------------+----------+-----------+---------------+------------+----------+----------+----------------+--------+----------+
| | | | | | | | | | | | | | |
+-------+-----------------------+----------+---------+---------------+----------+-----------+---------------+------------+----------+----------+----------------+--------+----------+
| | | | | | | | | | | | | | |
+-------+-----------------------+----------+---------+---------------+----------+-----------+---------------+------------+----------+----------+----------------+--------+----------+
------------------------------------------------------------------
*) Hodnoty uvedené ve sloupcích 2, 4, 5, 6 a 9 ukazují na vazbu v detailních formulářích.
Strana č. 1 hlášení
ROČNÍ HLÁŠENÍ
o výrobě a spotřebě návykových látek a přípravků, o zneškodnění, o obchodech s nimi
a o stavu a pohybu jejich zásob
podle § 26 odst. 1 písm. a) zákona č. 167/1998 Sb., o návykových látkách a o změně
některých dalších zákonů, ve znění pozdějších předpisů.
SOUHRN
+-----------------------------+----------------------------------------------------+-------------------------+----------------------------------------------------------------------+
| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |
| (název právnické osoby/ | | (sídlo právnické osoby/ | |
| obchodní firma/jméno, | | podnikající fyzické | |
| popř. jména, a příjmení | | osoby) | |
| fyzické osoby) včetně | | | |
| odlišujícího dodatku | | | |
+-----------------------------+----------------------------------------------------+-------------------------+--------------------+-------------------------------------------------+
| IČO: (bylo-li přiděleno) | | Rok, za který se hlášení podává: | |
+-----------------------------+----------------------------------------------------+----------------------------------------------+-------------------------------------------------+
+-------+-----------------------+----------+---------+--------------------------------------+-------------------------------------------------------------------+--------+----------+
| Číslo | 1. Návyková látka | Měrná | Stav | Příjmy | Výdeje | Inv. | Stav |
| řádku | 2. Přípravek | jednotka | k 1. 1. +---------------+----------+-----------+---------------+------------+----------+----------+----------------+ rozdíl | k 31. 12.|
| | 3. Jiný výrobek | (g/ | | Od dodavatelů | Z dovozu | Výroba *) | Odběratelům | Vlastnímu | Na vývoz | Lékárnám | Zneškodněno *) | +/- | |
| | s obsahem | balení) | | v tuzemsku *) | | | v tuzemsku *) | závodu *) | | | | | |
| | návykových látek | | | | | | | | | | | | |
| +-----------------------+----------+---------+---------------+----------+-----------+---------------+------------+----------+----------+----------------+--------+----------+
| | a | b | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
+-------+-----------------------+----------+---------+---------------+----------+-----------+---------------+------------+----------+----------+----------------+--------+----------+
| | | | | | | | | | | | | | |
+-------+-----------------------+----------+---------+---------------+----------+-----------+---------------+------------+----------+----------+----------------+--------+----------+
| | | | | | | | | | | | | | |
+-------+-----------------------+----------+---------+---------------+----------+-----------+---------------+------------+----------+----------+----------------+--------+----------+
| | | | | | | | | | | | | | |
+-------+-----------------------+----------+---------+---------------+----------+-----------+---------------+------------+----------+----------+----------------+--------+----------+
| | | | | | | | | | | | | | |
+-------+-----------------------+----------+---------+---------------+----------+-----------+---------------+------------+----------+----------+----------------+--------+----------+
| | | | | | | | | | | | | | |
+-------+-----------------------+----------+---------+---------------+----------+-----------+---------------+------------+----------+----------+----------------+--------+----------+
| | | | | | | | | | | | | | |
+-------+-----------------------+----------+---------+---------------+----------+-----------+---------------+------------+----------+----------+----------------+--------+----------+
| | | | | | | | | | | | | | |
+-------+-----------------------+----------+---------+---------------+----------+-----------+---------------+------------+----------+----------+----------------+--------+----------+
| | | | | | | | | | | | | | |
+-------+-----------------------+----------+---------+---------------+----------+-----------+---------------+------------+----------+----------+----------------+--------+----------+
| | | | | | | | | | | | | | |
+-------+-----------------------+----------+---------+---------------+----------+-----------+---------------+------------+----------+----------+----------------+--------+----------+
| | | | | | | | | | | | | | |
+-------+-----------------------+----------+---------+---------------+----------+-----------+---------------+------------+----------+----------+----------------+--------+----------+
------------------------------------------------------------------
*) Hodnoty uvedené ve sloupcích 2, 4, 5, 6 a 9 ukazují na vazbu v detailních formulářích.
Strana č. ... hlášení
ROČNÍ HLÁŠENÍ
o výrobě a spotřebě návykových látek a přípravků, o zneškodnění, o obchodech s nimi
a o stavu a pohybu jejich zásob
SOUHRN
+-----------------------------+----------------------------------------------------+-------------------------+----------------------------------------------------------------------+
| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |
| (název právnické osoby/ | | (sídlo právnické osoby/ | |
| obchodní firma/jméno, | | podnikající fyzické | |
| popř. jména, a příjmení | | osoby) | |
| fyzické osoby) včetně | | | |
| odlišujícího dodatku | | | |
+-----------------------------+----------------------------------------------------+-------------------------+--------------------+-------------------------------------------------+
| IČO: (bylo-li přiděleno) | | Rok, za který se hlášení podává: | |
+-----------------------------+----------------------------------------------------+----------------------------------------------+-------------------------------------------------+
+-------+-----------------------+----------+---------+--------------------------------------+-------------------------------------------------------------------+--------+----------+
| Číslo | 1. Návyková látka | Měrná | Stav | Příjmy | Výdeje | Inv. | Stav |
| řádku | 2. Přípravek | jednotka | k 1. 1. +---------------+----------+-----------+---------------+------------+----------+----------+----------------+ rozdíl | k 31. 12.|
| | 3. Jiný výrobek | (g/ | | Od dodavatelů | Z dovozu | Výroba *) | Odběratelům | Vlastnímu | Na vývoz | Lékárnám | Zneškodněno *) | +/- | |
| | s obsahem | balení) | | v tuzemsku *) | | | v tuzemsku *) | závodu *) | | | | | |
| | návykových látek | | | | | | | | | | | | |
| +-----------------------+----------+---------+---------------+----------+-----------+---------------+------------+----------+----------+----------------+--------+----------+
| | a | b | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
+-------+-----------------------+----------+---------+---------------+----------+-----------+---------------+------------+----------+----------+----------------+--------+----------+
| | | | | | | | | | | | | | |
+-------+-----------------------+----------+---------+---------------+----------+-----------+---------------+------------+----------+----------+----------------+--------+----------+
| | | | | | | | | | | | | | |
+-------+-----------------------+----------+---------+---------------+----------+-----------+---------------+------------+----------+----------+----------------+--------+----------+
+--------------------------------------------------------------------------------------------+----------------------------+-----------------------------+--------------------------+
| Jméno, popř. jména, a příjmení fyzických osob oprávněných jednat za předkladatele | Podpis: | Funkce: | Telefon: |
| ročního hlášení: | | | |
| (např. dle obchodního rejstříku) | | | |
+--------------------------------------------------------------------------------------------+----------------------------+-----------------------------+--------------------------+
| 1. | | | |
+--------------------------------------------------------------------------------------------+----------------------------+-----------------------------+--------------------------+
| 2. | | | |
+--------------------------------------------------------------------------------------------+----------------------------+-----------------------------+--------------------------+
+--------------------------------------------------------------------------------------------+----------------------------+--------------------------------------------------------+
| Jméno, popř. jména, příjemní a titul odpovědné osoby: | Funkce: | Podpis: | +--------------------------------------------------------------------------------------------+----------------------------+--------------------------------------------------------+
| | | |
+--------------------------------------------------------------------------------------------+----------------------------+--------------------------------------------------------+
| Telefon: | E-mail: |
+--------------------------------------------------------------------------------------------+-------------------------------------------------------------------------------------+
| | |
+--------------------------------------------------------------------------------------------+-------------------------------------------------------------------------------------+
Datum odeslání ročního hlášení: +-------------------------------------------------------+--------------------------------------------------------+
| Počet listů SOUHRNU celkem: | |
Razítko: +-------------------------------------------------------+--------------------------------------------------------+
| Počet příloh k ročnímu hlášení celkem: | |
+-------------------------------------------------------+--------------------------------------------------------+
| Počet listů těchto příloh celkem: | |
+-------------------------------------------------------+--------------------------------------------------------+
------------------------------------------------------------------
*) Hodnoty uvedené ve sloupcích 2, 4, 5, 6 a 9 ukazují na vazbu v detailních formulářích.
Nevyplněné kolonky proškrtněte souvislou čarou.
Strana č. ... hlášení
------------------------------------------------------------------