CODEXIS® Přihlaste se ke svému účtu
CODEXIS® ... 53/2014 Sb. Vyhláška o tiskopisech formulářů podle zákona o návykových látkách Příloha č. 15

Příloha č. 15

53/2014 Sb. Vyhláška o tiskopisech formulářů podle zákona o návykových látkách

Příloha č. 15

ROČNÍ HLÁŠENÍ

o výrobě a spotřebě návykových látek a přípravků, o zneškodnění, o obchodech s nimi

a o stavu a pohybu jejich zásob

podle § 26 odst. 1 písm. a) zákona č. 167/1998 Sb., o návykových látkách a o změně

některých dalších zákonů, ve znění pozdějších předpisů.

SOUHRN

+-----------------------------+----------------------------------------------------+-------------------------+----------------------------------------------------------------------+

| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |

| (název právnické osoby/ | | (sídlo právnické osoby/ | |

| obchodní firma/jméno, | | podnikající fyzické | |

| popř. jména, a příjmení | | osoby) | |

| fyzické osoby) včetně | | | |

| odlišujícího dodatku | | | |

+-----------------------------+----------------------------------------------------+-------------------------+--------------------+-------------------------------------------------+

| IČO: (bylo-li přiděleno) | | Rok, za který se hlášení podává: | |

+-----------------------------+----------------------------------------------------+----------------------------------------------+-------------------------------------------------+

+-------+-----------------------+----------+---------+--------------------------------------+-------------------------------------------------------------------+--------+----------+

| Číslo | 1. Návyková látka | Měrná | Stav | Příjmy | Výdeje | Inv. | Stav |

| řádku | 2. Přípravek | jednotka | k 1. 1. +---------------+----------+-----------+---------------+------------+----------+----------+----------------+ rozdíl | k 31. 12.|

| | 3. Jiný výrobek | (g/ | | Od dodavatelů | Z dovozu | Výroba *) | Odběratelům | Vlastnímu | Na vývoz | Lékárnám | Zneškodněno *) | +/- | |

| | s obsahem | balení) | | v tuzemsku *) | | | v tuzemsku *) | závodu *) | | | | | |

| | návykových látek | | | | | | | | | | | | |

| +-----------------------+----------+---------+---------------+----------+-----------+---------------+------------+----------+----------+----------------+--------+----------+

| | a | b | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |

+-------+-----------------------+----------+---------+---------------+----------+-----------+---------------+------------+----------+----------+----------------+--------+----------+

| | | | | | | | | | | | | | |

+-------+-----------------------+----------+---------+---------------+----------+-----------+---------------+------------+----------+----------+----------------+--------+----------+

| | | | | | | | | | | | | | |

+-------+-----------------------+----------+---------+---------------+----------+-----------+---------------+------------+----------+----------+----------------+--------+----------+

| | | | | | | | | | | | | | |

+-------+-----------------------+----------+---------+---------------+----------+-----------+---------------+------------+----------+----------+----------------+--------+----------+

| | | | | | | | | | | | | | |

+-------+-----------------------+----------+---------+---------------+----------+-----------+---------------+------------+----------+----------+----------------+--------+----------+

| | | | | | | | | | | | | | |

+-------+-----------------------+----------+---------+---------------+----------+-----------+---------------+------------+----------+----------+----------------+--------+----------+

| | | | | | | | | | | | | | |

+-------+-----------------------+----------+---------+---------------+----------+-----------+---------------+------------+----------+----------+----------------+--------+----------+

| | | | | | | | | | | | | | |

+-------+-----------------------+----------+---------+---------------+----------+-----------+---------------+------------+----------+----------+----------------+--------+----------+

| | | | | | | | | | | | | | |

+-------+-----------------------+----------+---------+---------------+----------+-----------+---------------+------------+----------+----------+----------------+--------+----------+

| | | | | | | | | | | | | | |

+-------+-----------------------+----------+---------+---------------+----------+-----------+---------------+------------+----------+----------+----------------+--------+----------+

| | | | | | | | | | | | | | |

+-------+-----------------------+----------+---------+---------------+----------+-----------+---------------+------------+----------+----------+----------------+--------+----------+

------------------------------------------------------------------

*) Hodnoty uvedené ve sloupcích 2, 4, 5, 6 a 9 ukazují na vazbu v detailních formulářích.

Strana č. 1 hlášení

ROČNÍ HLÁŠENÍ

o výrobě a spotřebě návykových látek a přípravků, o zneškodnění, o obchodech s nimi

a o stavu a pohybu jejich zásob

podle § 26 odst. 1 písm. a) zákona č. 167/1998 Sb., o návykových látkách a o změně

některých dalších zákonů, ve znění pozdějších předpisů.

SOUHRN

+-----------------------------+----------------------------------------------------+-------------------------+----------------------------------------------------------------------+

| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |

| (název právnické osoby/ | | (sídlo právnické osoby/ | |

| obchodní firma/jméno, | | podnikající fyzické | |

| popř. jména, a příjmení | | osoby) | |

| fyzické osoby) včetně | | | |

| odlišujícího dodatku | | | |

+-----------------------------+----------------------------------------------------+-------------------------+--------------------+-------------------------------------------------+

| IČO: (bylo-li přiděleno) | | Rok, za který se hlášení podává: | |

+-----------------------------+----------------------------------------------------+----------------------------------------------+-------------------------------------------------+

+-------+-----------------------+----------+---------+--------------------------------------+-------------------------------------------------------------------+--------+----------+

| Číslo | 1. Návyková látka | Měrná | Stav | Příjmy | Výdeje | Inv. | Stav |

| řádku | 2. Přípravek | jednotka | k 1. 1. +---------------+----------+-----------+---------------+------------+----------+----------+----------------+ rozdíl | k 31. 12.|

| | 3. Jiný výrobek | (g/ | | Od dodavatelů | Z dovozu | Výroba *) | Odběratelům | Vlastnímu | Na vývoz | Lékárnám | Zneškodněno *) | +/- | |

| | s obsahem | balení) | | v tuzemsku *) | | | v tuzemsku *) | závodu *) | | | | | |

| | návykových látek | | | | | | | | | | | | |

| +-----------------------+----------+---------+---------------+----------+-----------+---------------+------------+----------+----------+----------------+--------+----------+

| | a | b | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |

+-------+-----------------------+----------+---------+---------------+----------+-----------+---------------+------------+----------+----------+----------------+--------+----------+

| | | | | | | | | | | | | | |

+-------+-----------------------+----------+---------+---------------+----------+-----------+---------------+------------+----------+----------+----------------+--------+----------+

| | | | | | | | | | | | | | |

+-------+-----------------------+----------+---------+---------------+----------+-----------+---------------+------------+----------+----------+----------------+--------+----------+

| | | | | | | | | | | | | | |

+-------+-----------------------+----------+---------+---------------+----------+-----------+---------------+------------+----------+----------+----------------+--------+----------+

| | | | | | | | | | | | | | |

+-------+-----------------------+----------+---------+---------------+----------+-----------+---------------+------------+----------+----------+----------------+--------+----------+

| | | | | | | | | | | | | | |

+-------+-----------------------+----------+---------+---------------+----------+-----------+---------------+------------+----------+----------+----------------+--------+----------+

| | | | | | | | | | | | | | |

+-------+-----------------------+----------+---------+---------------+----------+-----------+---------------+------------+----------+----------+----------------+--------+----------+

| | | | | | | | | | | | | | |

+-------+-----------------------+----------+---------+---------------+----------+-----------+---------------+------------+----------+----------+----------------+--------+----------+

| | | | | | | | | | | | | | |

+-------+-----------------------+----------+---------+---------------+----------+-----------+---------------+------------+----------+----------+----------------+--------+----------+

| | | | | | | | | | | | | | |

+-------+-----------------------+----------+---------+---------------+----------+-----------+---------------+------------+----------+----------+----------------+--------+----------+

| | | | | | | | | | | | | | |

+-------+-----------------------+----------+---------+---------------+----------+-----------+---------------+------------+----------+----------+----------------+--------+----------+

------------------------------------------------------------------

*) Hodnoty uvedené ve sloupcích 2, 4, 5, 6 a 9 ukazují na vazbu v detailních formulářích.

Strana č. ... hlášení

ROČNÍ HLÁŠENÍ

o výrobě a spotřebě návykových látek a přípravků, o zneškodnění, o obchodech s nimi

a o stavu a pohybu jejich zásob

SOUHRN

+-----------------------------+----------------------------------------------------+-------------------------+----------------------------------------------------------------------+

| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |

| (název právnické osoby/ | | (sídlo právnické osoby/ | |

| obchodní firma/jméno, | | podnikající fyzické | |

| popř. jména, a příjmení | | osoby) | |

| fyzické osoby) včetně | | | |

| odlišujícího dodatku | | | |

+-----------------------------+----------------------------------------------------+-------------------------+--------------------+-------------------------------------------------+

| IČO: (bylo-li přiděleno) | | Rok, za který se hlášení podává: | |

+-----------------------------+----------------------------------------------------+----------------------------------------------+-------------------------------------------------+

+-------+-----------------------+----------+---------+--------------------------------------+-------------------------------------------------------------------+--------+----------+

| Číslo | 1. Návyková látka | Měrná | Stav | Příjmy | Výdeje | Inv. | Stav |

| řádku | 2. Přípravek | jednotka | k 1. 1. +---------------+----------+-----------+---------------+------------+----------+----------+----------------+ rozdíl | k 31. 12.|

| | 3. Jiný výrobek | (g/ | | Od dodavatelů | Z dovozu | Výroba *) | Odběratelům | Vlastnímu | Na vývoz | Lékárnám | Zneškodněno *) | +/- | |

| | s obsahem | balení) | | v tuzemsku *) | | | v tuzemsku *) | závodu *) | | | | | |

| | návykových látek | | | | | | | | | | | | |

| +-----------------------+----------+---------+---------------+----------+-----------+---------------+------------+----------+----------+----------------+--------+----------+

| | a | b | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |

+-------+-----------------------+----------+---------+---------------+----------+-----------+---------------+------------+----------+----------+----------------+--------+----------+

| | | | | | | | | | | | | | |

+-------+-----------------------+----------+---------+---------------+----------+-----------+---------------+------------+----------+----------+----------------+--------+----------+

| | | | | | | | | | | | | | |

+-------+-----------------------+----------+---------+---------------+----------+-----------+---------------+------------+----------+----------+----------------+--------+----------+

+--------------------------------------------------------------------------------------------+----------------------------+-----------------------------+--------------------------+

| Jméno, popř. jména, a příjmení fyzických osob oprávněných jednat za předkladatele | Podpis: | Funkce: | Telefon: |

| ročního hlášení: | | | |

| (např. dle obchodního rejstříku) | | | |

+--------------------------------------------------------------------------------------------+----------------------------+-----------------------------+--------------------------+

| 1. | | | |

+--------------------------------------------------------------------------------------------+----------------------------+-----------------------------+--------------------------+

| 2. | | | |

+--------------------------------------------------------------------------------------------+----------------------------+-----------------------------+--------------------------+

+--------------------------------------------------------------------------------------------+----------------------------+--------------------------------------------------------+

| Jméno, popř. jména, příjemní a titul odpovědné osoby: | Funkce: | Podpis: | +--------------------------------------------------------------------------------------------+----------------------------+--------------------------------------------------------+

| | | |

+--------------------------------------------------------------------------------------------+----------------------------+--------------------------------------------------------+

| Telefon: | E-mail: |

+--------------------------------------------------------------------------------------------+-------------------------------------------------------------------------------------+

| | |

+--------------------------------------------------------------------------------------------+-------------------------------------------------------------------------------------+

Datum odeslání ročního hlášení: +-------------------------------------------------------+--------------------------------------------------------+

| Počet listů SOUHRNU celkem: | |

Razítko: +-------------------------------------------------------+--------------------------------------------------------+

| Počet příloh k ročnímu hlášení celkem: | |

+-------------------------------------------------------+--------------------------------------------------------+

| Počet listů těchto příloh celkem: | |

+-------------------------------------------------------+--------------------------------------------------------+

------------------------------------------------------------------

*) Hodnoty uvedené ve sloupcích 2, 4, 5, 6 a 9 ukazují na vazbu v detailních formulářích.

Nevyplněné kolonky proškrtněte souvislou čarou.

Strana č. ... hlášení

------------------------------------------------------------------