Příloha č. 14
ČTVRTLETNÍ HLÁŠENÍ
o uskutečněném VÝVOZU makoviny
podle § 30 zákona č. 167/1998 Sb., o návykových látkách a o změně některých dalších zákonů, ve znění
pozdějších předpisů
+-----------------------------+-----------------------------------+-------------------------+-----------------------------------+
| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |
| (název právnické osoby/ | | (sídlo právnické osoby/ | |
| obchodní firma/jméno, | | podnikající fyzické | |
| popř. jména, a příjmení | | osoby) | |
| fyzické osoby) včetně | | | |
| odlišujícího dodatku | | | |
+-----------------------------+-----------------------------------+-------------------------+--------------------+--------------+
| IČO: (bylo-li přiděleno) | | Čtvrtletí a rok, za které se hlášení podává: | |
+-----------------------------+-----------------------------------+----------------------------------------------+--------------+
+---------------+
Dodatek č. | | k čtvrtletnímu hlášení
+---------------+
+-------+----------------------------+--------+----------------+--------------------+-------------------------------------------+
| Číslo | Množství v kg | Datum | Číslo povolení | Číslo zahraničního | Zaškrtnutím vyberte jednu z možností *) |
| řádku +-------------+--------------+ vývozu | k vývozu | povolení k dovozu | |
| | Dle vývozce | Dle dovozce | | | | |
+-------+-------------+--------------+--------+----------------+--------------------+--------------+-------------+--------------+
| | | | | | | +---+ | +---+ | +---+ |
| | | | | | | | | A | | | B | | | C |
| | | | | | | +---+ | +---+ | +---+ |
+-------+-------------+--------------+--------+----------------+--------------------+--------------+-------------+--------------+
| | | | | | | +---+ | +---+ | +---+ |
| | | | | | | | | A | | | B | | | C |
| | | | | | | +---+ | +---+ | +---+ |
+-------+-------------+--------------+--------+----------------+--------------------+--------------+-------------+--------------+
+----------------------------------------------------+-------------------+------------------------+-----------------------------+
| Jméno, popř. jména, a příjmení fyzických osob | Podpis: | Funkce: | Telefon: |
| oprávněných jednat za předkladatele čtvrtletního | | | |
| hlášení: (např. dle obchodního rejstříku) | | | |
+----------------------------------------------------+-------------------+------------------------+-----------------------------+
| 1. | | | |
+----------------------------------------------------+-------------------+------------------------+-----------------------------+
| 2. | | | |
+----------------------------------------------------+-------------------+------------------------+-----------------------------+
+------------------------------------------------+---------------------------------------+--------------------------------------+
| Za správnost odpovídá: (jméno, popř. jména, | Funkce: | Podpis: |
| příjmení a titul) | | |
+------------------------------------------------+---------------------------------------+--------------------------------------+
| | | |
+------------------------------------------------+---------------------------------------+--------------------------------------+
| Telefon: | E-mail: |
+------------------------------------------------+------------------------------------------------------------------------------+
| | |
+------------------------------------------------+------------------------------------------------------------------------------+
Datum odeslání čtvrtletního hlášení: Razítko: +-----------------------------------+-----------------+
| Počet listů čtvrtletního hlášení | |
| celkem: | |
+-----------------------------------+-----------------+
------------------------------------------------------------------
*) V případě vývozního povolení na jednu dodávku makoviny označte křížkem písmeno A takto:
+---+
| x | A = jednorázové vývozní povolení umožňující pouze jednorázový vývoz
+---+
V případě vývozního povolení na více dodávek makoviny označte křížkem písmeno B nebo C takto:
+---+
| x | B = na uvedené povolení k vývozu makoviny již nebude vyvezena žádná makovina
+---+ (jednalo se o poslední dodávku makoviny na uvedené povolení) nebo
+---+
| x | C = uvedené povolení k vývozu makoviny ještě bude použito k dalším vývozům makoviny
+---+
V případě dodatku hlášení uvádějte pouze aktuálně upravované položky s výsledným upraveným množstvím.
Nevyplněné kolonky proškrtněte souvislosti čarou.
Strana č. 1 hlášení
ČTVRTLETNÍ HLÁŠENÍ
o uskutečněném VÝVOZU makoviny
+-----------------------------+-----------------------------------+-------------------------+-----------------------------------+
| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |
| (název právnické osoby/ | | (sídlo právnické osoby/ | |
| obchodní firma/jméno, | | podnikající fyzické | |
| popř. jména, a příjmení | | osoby) | |
| fyzické osoby) včetně | | | |
| odlišujícího dodatku | | | |
+-----------------------------+-----------------------------------+-------------------------+--------------------+--------------+
| IČO: (bylo-li přiděleno) | | Čtvrtletí a rok, za které se hlášení podává: | |
+-----------------------------+-----------------------------------+----------------------------------------------+--------------+
+---------------+
Dodatek č. | | k čtvrtletnímu hlášení
+---------------+
+-------+----------------------------+--------+----------------+--------------------+-------------------------------------------+
| Číslo | Množství v kg | Datum | Číslo povolení | Číslo zahraničního | Zaškrtnutím vyberte jednu z možností *) |
| řádku +-------------+--------------+ vývozu | k vývozu | povolení k dovozu | |
| | Dle vývozce | Dle dovozce | | | | |
+-------+-------------+--------------+--------+----------------+--------------------+--------------+-------------+--------------+
| | | | | | | +---+ | +---+ | +---+ |
| | | | | | | | | A | | | B | | | C |
| | | | | | | +---+ | +---+ | +---+ |
+-------+-------------+--------------+--------+----------------+--------------------+--------------+-------------+--------------+
| | | | | | | +---+ | +---+ | +---+ |
| | | | | | | | | A | | | B | | | C |
| | | | | | | +---+ | +---+ | +---+ |
+-------+-------------+--------------+--------+----------------+--------------------+--------------+-------------+--------------+
| | | | | | | +---+ | +---+ | +---+ |
| | | | | | | | | A | | | B | | | C |
| | | | | | | +---+ | +---+ | +---+ |
+-------+-------------+--------------+--------+----------------+--------------------+--------------+-------------+--------------+
| | | | | | | +---+ | +---+ | +---+ |
| | | | | | | | | A | | | B | | | C |
| | | | | | | +---+ | +---+ | +---+ |
+-------+-------------+--------------+--------+----------------+--------------------+--------------+-------------+--------------+
| | | | | | | +---+ | +---+ | +---+ |
| | | | | | | | | A | | | B | | | C |
| | | | | | | +---+ | +---+ | +---+ |
+-------+-------------+--------------+--------+----------------+--------------------+--------------+-------------+--------------+
| | | | | | | +---+ | +---+ | +---+ |
| | | | | | | | | A | | | B | | | C |
| | | | | | | +---+ | +---+ | +---+ |
+-------+-------------+--------------+--------+----------------+--------------------+--------------+-------------+--------------+
| | | | | | | +---+ | +---+ | +---+ |
| | | | | | | | | A | | | B | | | C |
| | | | | | | +---+ | +---+ | +---+ |
+-------+-------------+--------------+--------+----------------+--------------------+--------------+-------------+--------------+
| | | | | | | +---+ | +---+ | +---+ |
| | | | | | | | | A | | | B | | | C |
| | | | | | | +---+ | +---+ | +---+ |
+-------+-------------+--------------+--------+----------------+--------------------+--------------+-------------+--------------+
| | | | | | | +---+ | +---+ | +---+ |
| | | | | | | | | A | | | B | | | C |
| | | | | | | +---+ | +---+ | +---+ |
+-------+-------------+--------------+--------+----------------+--------------------+--------------+-------------+--------------+
| | | | | | | +---+ | +---+ | +---+ |
| | | | | | | | | A | | | B | | | C |
| | | | | | | +---+ | +---+ | +---+ |
+-------+-------------+--------------+--------+----------------+--------------------+--------------+-------------+--------------+
------------------------------------------------------------------
*) V případě vývozního povolení na jednu dodávku makoviny označte křížkem písmeno A takto:
+---+
| x | A = jednorázové vývozní povolení umožňující pouze jednorázový vývoz
+---+
V případě vývozního povolení na více dodávek makoviny označte křížkem písmeno B nebo C takto:
+---+
| x | B = na uvedené povolení k vývozu makoviny již nebude vyvezena žádná makovina
+---+ (jednalo se o poslední dodávku makoviny na uvedené povolení) nebo
+---+
| x | C = uvedené povolení k vývozu makoviny ještě bude použito k dalším vývozům makoviny
+---+
Strana č. ... hlášení
------------------------------------------------------------------