CODEXIS® Přihlaste se ke svému účtu
CODEXIS® ... 53/2014 Sb. Vyhláška o tiskopisech formulářů podle zákona o návykových látkách Příloha č. 14

Příloha č. 14

53/2014 Sb. Vyhláška o tiskopisech formulářů podle zákona o návykových látkách

Příloha č. 14

ČTVRTLETNÍ HLÁŠENÍ

o uskutečněném VÝVOZU makoviny

podle § 30 zákona č. 167/1998 Sb., o návykových látkách a o změně některých dalších zákonů, ve znění

pozdějších předpisů

+-----------------------------+-----------------------------------+-------------------------+-----------------------------------+

| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |

| (název právnické osoby/ | | (sídlo právnické osoby/ | |

| obchodní firma/jméno, | | podnikající fyzické | |

| popř. jména, a příjmení | | osoby) | |

| fyzické osoby) včetně | | | |

| odlišujícího dodatku | | | |

+-----------------------------+-----------------------------------+-------------------------+--------------------+--------------+

| IČO: (bylo-li přiděleno) | | Čtvrtletí a rok, za které se hlášení podává: | |

+-----------------------------+-----------------------------------+----------------------------------------------+--------------+

+---------------+

Dodatek č. | | k čtvrtletnímu hlášení

+---------------+

+-------+----------------------------+--------+----------------+--------------------+-------------------------------------------+

| Číslo | Množství v kg | Datum | Číslo povolení | Číslo zahraničního | Zaškrtnutím vyberte jednu z možností *) |

| řádku +-------------+--------------+ vývozu | k vývozu | povolení k dovozu | |

| | Dle vývozce | Dle dovozce | | | | |

+-------+-------------+--------------+--------+----------------+--------------------+--------------+-------------+--------------+

| | | | | | | +---+ | +---+ | +---+ |

| | | | | | | | | A | | | B | | | C |

| | | | | | | +---+ | +---+ | +---+ |

+-------+-------------+--------------+--------+----------------+--------------------+--------------+-------------+--------------+

| | | | | | | +---+ | +---+ | +---+ |

| | | | | | | | | A | | | B | | | C |

| | | | | | | +---+ | +---+ | +---+ |

+-------+-------------+--------------+--------+----------------+--------------------+--------------+-------------+--------------+

+----------------------------------------------------+-------------------+------------------------+-----------------------------+

| Jméno, popř. jména, a příjmení fyzických osob | Podpis: | Funkce: | Telefon: |

| oprávněných jednat za předkladatele čtvrtletního | | | |

| hlášení: (např. dle obchodního rejstříku) | | | |

+----------------------------------------------------+-------------------+------------------------+-----------------------------+

| 1. | | | |

+----------------------------------------------------+-------------------+------------------------+-----------------------------+

| 2. | | | |

+----------------------------------------------------+-------------------+------------------------+-----------------------------+

+------------------------------------------------+---------------------------------------+--------------------------------------+

| Za správnost odpovídá: (jméno, popř. jména, | Funkce: | Podpis: |

| příjmení a titul) | | |

+------------------------------------------------+---------------------------------------+--------------------------------------+

| | | |

+------------------------------------------------+---------------------------------------+--------------------------------------+

| Telefon: | E-mail: |

+------------------------------------------------+------------------------------------------------------------------------------+

| | |

+------------------------------------------------+------------------------------------------------------------------------------+

Datum odeslání čtvrtletního hlášení: Razítko: +-----------------------------------+-----------------+

| Počet listů čtvrtletního hlášení | |

| celkem: | |

+-----------------------------------+-----------------+

------------------------------------------------------------------

*) V případě vývozního povolení na jednu dodávku makoviny označte křížkem písmeno A takto:

+---+

| x | A = jednorázové vývozní povolení umožňující pouze jednorázový vývoz

+---+

V případě vývozního povolení na více dodávek makoviny označte křížkem písmeno B nebo C takto:

+---+

| x | B = na uvedené povolení k vývozu makoviny již nebude vyvezena žádná makovina

+---+ (jednalo se o poslední dodávku makoviny na uvedené povolení) nebo

+---+

| x | C = uvedené povolení k vývozu makoviny ještě bude použito k dalším vývozům makoviny

+---+

V případě dodatku hlášení uvádějte pouze aktuálně upravované položky s výsledným upraveným množstvím.

Nevyplněné kolonky proškrtněte souvislosti čarou.

Strana č. 1 hlášení

ČTVRTLETNÍ HLÁŠENÍ

o uskutečněném VÝVOZU makoviny

+-----------------------------+-----------------------------------+-------------------------+-----------------------------------+

| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |

| (název právnické osoby/ | | (sídlo právnické osoby/ | |

| obchodní firma/jméno, | | podnikající fyzické | |

| popř. jména, a příjmení | | osoby) | |

| fyzické osoby) včetně | | | |

| odlišujícího dodatku | | | |

+-----------------------------+-----------------------------------+-------------------------+--------------------+--------------+

| IČO: (bylo-li přiděleno) | | Čtvrtletí a rok, za které se hlášení podává: | |

+-----------------------------+-----------------------------------+----------------------------------------------+--------------+

+---------------+

Dodatek č. | | k čtvrtletnímu hlášení

+---------------+

+-------+----------------------------+--------+----------------+--------------------+-------------------------------------------+

| Číslo | Množství v kg | Datum | Číslo povolení | Číslo zahraničního | Zaškrtnutím vyberte jednu z možností *) |

| řádku +-------------+--------------+ vývozu | k vývozu | povolení k dovozu | |

| | Dle vývozce | Dle dovozce | | | | |

+-------+-------------+--------------+--------+----------------+--------------------+--------------+-------------+--------------+

| | | | | | | +---+ | +---+ | +---+ |

| | | | | | | | | A | | | B | | | C |

| | | | | | | +---+ | +---+ | +---+ |

+-------+-------------+--------------+--------+----------------+--------------------+--------------+-------------+--------------+

| | | | | | | +---+ | +---+ | +---+ |

| | | | | | | | | A | | | B | | | C |

| | | | | | | +---+ | +---+ | +---+ |

+-------+-------------+--------------+--------+----------------+--------------------+--------------+-------------+--------------+

| | | | | | | +---+ | +---+ | +---+ |

| | | | | | | | | A | | | B | | | C |

| | | | | | | +---+ | +---+ | +---+ |

+-------+-------------+--------------+--------+----------------+--------------------+--------------+-------------+--------------+

| | | | | | | +---+ | +---+ | +---+ |

| | | | | | | | | A | | | B | | | C |

| | | | | | | +---+ | +---+ | +---+ |

+-------+-------------+--------------+--------+----------------+--------------------+--------------+-------------+--------------+

| | | | | | | +---+ | +---+ | +---+ |

| | | | | | | | | A | | | B | | | C |

| | | | | | | +---+ | +---+ | +---+ |

+-------+-------------+--------------+--------+----------------+--------------------+--------------+-------------+--------------+

| | | | | | | +---+ | +---+ | +---+ |

| | | | | | | | | A | | | B | | | C |

| | | | | | | +---+ | +---+ | +---+ |

+-------+-------------+--------------+--------+----------------+--------------------+--------------+-------------+--------------+

| | | | | | | +---+ | +---+ | +---+ |

| | | | | | | | | A | | | B | | | C |

| | | | | | | +---+ | +---+ | +---+ |

+-------+-------------+--------------+--------+----------------+--------------------+--------------+-------------+--------------+

| | | | | | | +---+ | +---+ | +---+ |

| | | | | | | | | A | | | B | | | C |

| | | | | | | +---+ | +---+ | +---+ |

+-------+-------------+--------------+--------+----------------+--------------------+--------------+-------------+--------------+

| | | | | | | +---+ | +---+ | +---+ |

| | | | | | | | | A | | | B | | | C |

| | | | | | | +---+ | +---+ | +---+ |

+-------+-------------+--------------+--------+----------------+--------------------+--------------+-------------+--------------+

| | | | | | | +---+ | +---+ | +---+ |

| | | | | | | | | A | | | B | | | C |

| | | | | | | +---+ | +---+ | +---+ |

+-------+-------------+--------------+--------+----------------+--------------------+--------------+-------------+--------------+

------------------------------------------------------------------

*) V případě vývozního povolení na jednu dodávku makoviny označte křížkem písmeno A takto:

+---+

| x | A = jednorázové vývozní povolení umožňující pouze jednorázový vývoz

+---+

V případě vývozního povolení na více dodávek makoviny označte křížkem písmeno B nebo C takto:

+---+

| x | B = na uvedené povolení k vývozu makoviny již nebude vyvezena žádná makovina

+---+ (jednalo se o poslední dodávku makoviny na uvedené povolení) nebo

+---+

| x | C = uvedené povolení k vývozu makoviny ještě bude použito k dalším vývozům makoviny

+---+

Strana č. ... hlášení

------------------------------------------------------------------