503/2006 Sb. Vyhláška o podrobnější úpravě územního rozhodování, územního opatření a stavebního řádu - Příloha č. 9

Příloha č. 9

Adresa příslušného úřadu

Úřad: ........................

Ulice: ........................

PSČ, obec: ........................

Věc: ŽÁDOST O STAVEBNÍ POVOLENÍ

podle ustanovení § 110 odst. 1 a 2 zákona č. 183/2006 Sb., o územním plánování

a stavebním řádu (stavební zákon), a § 18b vyhlášky č. 503/2006 Sb., o podrobnější

úpravě územního rozhodování, územního opatření a stavebního řádu

ČÁST A

I. Identifikační údaje stavebního záměru

(název, místo, účel stavby)

................................................................................

II. Identifikační údaje stavebníka

(fyzická osoba uvede jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu

popřípadě též adresu pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu;

pokud záměr souvisí s její podnikatelskou činností, uvede fyzická osoba jméno,

příjmení, datum narození, IČ, bylo-li přiděleno, místo trvalého pobytu popřípadě

též adresu pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; právnická

osoba uvede název nebo obchodní firmu, IČ, bylo-li přiděleno, adresu sídla

popřípadě též adresu pro doručování, není-li shodná s adresou sídla, osobu

oprávněnou jednat jménem právnické osoby)

................................................................................

Telefon/mobilní telefon: .......................................................

Fax/e-mail: ....................................................................

Datová schránka: ...............................................................

Podává-li žádost více osob, připojují se údaje obsažené v tomto bodě

v samostatné příloze: +--+ +--+

| | ano | | ne

+--+ +--+

III. Stavebník jedná

+--+

| | samostatně

+--+

| | je zastoupen; v případě zastoupení na základě plné moci je plná moc

+--+ připojena v samostatné příloze

(u fyzické osoby se uvede jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého

pobytu popřípadě též adresa pro doručování, není-li shodná s místem

trvalého pobytu; právnická osoba uvede název nebo obchodní firmu, IČ,

bylo-li přiděleno, adresu sídla popřípadě též adresu pro doručování,

není-li shodná s adresou sídla, osobu oprávněnou jednat jménem právnické

osoby):

................................................................................

Telefon/mobilní telefon: .......................................................

Fax/e-mail: ....................................................................

Datová schránka: ...............................................................

IV. Údaje o stavebním záměru a jeho popis

+--+

| | nová stavba

+--+

| | změna dokončené stavby (nástavba, přístavba, stavební úprava)

+--+

| | soubor staveb

+--+

| | podmiňující přeložky sítí technické infrastruktury

+--+

| | stavby zařízení staveniště

+--+

| | stavba byla umístěna územním rozhodnutím/územním souhlasem/veřejnoprávní

+--+ smlouvou,

které vydal ...............................................................

dne ......................... pod č. j. ...................................

Základní údaje o stavebním záměru podle projektové dokumentace (obec, ulice,

číslo popisné/evidenční, účel užívání stavby, zastavěná plocha, počet nadzemních

a podzemních podlaží, výška/hloubka stavby), jeho členění, technickém nebo

výrobním zařízení, budoucím provozu a jeho vlivu na zdraví a životní prostředí

a o souvisejících opatřeních:

................................................................................

Změna dokončené stavby (nástavba, přístavba nebo stavební úpravy) se navrhuje

z důvodu změny v užívání stavby: +--+

| | ne

+--+

| | ano

+--+

Pokud ano, uvést nový způsob užívání stavby: ...................................

................................................................................

Statistické údaje (u staveb obsahujících byty):

Nová výstavba:

počet bytů .....................................................................

užitková plocha všech bytů v m2 (bez plochy nebytových prostor) ................

Změna dokončené stavby (nástavba, přístavba, stavební úprava):

počet nových bytů ..............................................................

počet zrušených bytů ...........................................................

počet bytů, ve kterých se provádí stavební úpravy ..............................

užitková plocha všech bytů v m2 (bez plochy nebytových prostor) ................

V. U dočasného stavebního záměru

Doba trvání: ...................................................................

Návrh úpravy pozemku po jeho odstranění:

................................................................................

VI. Údaje o místu stavebního záměru

(stavební pozemek popřípadě pozemky, které se mají použít jako staveniště)

+--------+-------------------+----------+-----------------------------+--------+

| | | č. | nemovitostí | [m2] |

+--------+-------------------+----------+-----------------------------+--------+

| | | | | |

+--------+-------------------+----------+-----------------------------+--------+

| | | | | |

+--------+-------------------+----------+-----------------------------+--------+

| | | | | |

+--------+-------------------+----------+-----------------------------+--------+

| | | | | |

+--------+-------------------+----------+-----------------------------+--------+

| | | | | |

+--------+-------------------+----------+-----------------------------+--------+

| | | | | |

+--------+-------------------+----------+-----------------------------+--------+

| | | | | |

+--------+-------------------+----------+-----------------------------+--------+

| | | | | |

+--------+-------------------+----------+-----------------------------+--------+

Jedná-li se o více pozemků, připojují se údaje obsažené v tomto bodě

v samostatné příloze:

+--+ +--+

| | ano | | ne

+--+ +--+

VII. Zhotovitel stavebního záměru - stavební podnikatel

Název a sídlo stavebního podnikatele (pokud je znám), IČ, bylo-li přiděleno

................................................................................

VIII. U staveb financovaných z veřejného rozpočtu - jméno a příjmení fyzické

osoby vykonávající technický dozor stavebníka s oprávněním podle zvláštního

právního předpisu

................................................................................

IX. Předpokládaný termín zahájení a dokončení stavebního záměru

Zahájení .......................................................................

Dokončení ......................................................................

X. Orientační náklady na provedení stavebního záměru: .........................

XI. Užití sousedního pozemku nebo stavby

K provedení stavebního záměru má být použit sousední pozemek (stavba)

+--+ +--+

| | ano | | ne

+--+ +--+

Pokud ano, je vyjádření vlastníka této nemovitostí připojeno v samostatné

příloze.

XII. Posouzení vlivu stavby/její změny na životní prostředí podle zvláštního

právního předpisu

+--+

| | stavba/změna stavby nevyžaduje posouzení jejích vlivů na životní

+--+ prostředí

+--+

| | nevztahuje se na ni zákon č. 100/2001 Sb. ani § 45h a 45i zákona

+--+ č. 114/1992 Sb.

+--+

| | stanovisko orgánu ochrany přírody podle § 45i odst. 1 zákona

+--+ č. 114/1992 Sb., kterým tento orgán vyloučil významný vliv na předmět

ochrany nebo celistvost evropsky významné lokality nebo ptačí oblasti,

pokud je vyžadováno podle zákona č. 114/1992 Sb.

+--+

| | sdělení příslušného úřadu, že stavba/její změna, která je

+--+ podlimitním záměrem, nepodléhá zjišťovacímu řízení, je-li

podle zákona č. 100/2001 Sb., vyžadováno

+--+

| | závěr zjišťovacího řízení, kterým se stanoví, že stavba/její změna

+--+ nemůže mít významný vliv na životní prostředí, pokud je vyžadován

podle zákona č. 100/2001 Sb.

+--+

| | stavba/změna stavby vyžaduje posouzení jejích vlivů na životní

+--+ prostředí:

+--+

| | žadatel doloží závazné stanovisko k posouzení vlivů provedení

+--+ záměru na životní prostředí

+--+

| | doloží verifikační závazné stanovisko podle § 9a odst. 1

+--+ zákona č. 100/2001 Sb.

V .................... dne ..........

....................

podpis

ČÁST B

Přílohy žádosti o povolení stavby:

+--+

| | 1. Není-li žadatel vlastníkem pozemku nebo stavby a není-li oprávněn ze

+--+ služebnosti nebo z práva stavby požadovaný stavební záměr nebo opatření

uskutečnit, dokládá souhlas vlastníka pozemku nebo stavby. Není-li

žadatel o povolení změny dokončené stavby jejím vlastníkem, dokládá

souhlas vlastníka stavby. K žádosti o povolení změny dokončené stavby

v bytovém spoluvlastnictví vlastník jednotky dokládá souhlas společenství

vlastníků, nebo správce, pokud společenství vlastníků nevzniklo.

Souhlas s navrhovaným stavebním záměrem musí být vyznačen na situačním

výkresu dokumentace, nebo projektové dokumentace.

Souhlas se nedokládá, je-li pro získání potřebných práv k pozemku nebo

stavbě pro požadovaný stavební záměr nebo opatření stanoven účel

vyvlastnění zákonem.

+--+

| | 2. Plná moc v případě zastupování stavebníka, není-li udělena plná moc

+--+ pro více řízení, popřípadě plná moc do protokolu.

+--+

| | 3. Seznam a adresy osob, které mají vlastnická práva nebo práva

+--+ odpovídající věcnému břemenu k sousedním pozemkům nebo stavbám na

nich, a tato práva mohou být prováděním stavby přímo dotčena. Je-li

těchto osob více než 30, identifikují se pouze označením pozemků

a staveb evidovaných v katastru nemovitostí.

+--+

| | 4. Návrh plánu kontrolních prohlídek stavby.

+--+

| | 5. Projektová dokumentace podle přílohy č. 12 k vyhlášce č. 499/2006 Sb.,

+--+ anebo vyhlášky č. 146/2008 Sb.

+--+

| | 6. Územní rozhodnutí nebo veřejnoprávní smlouva územní rozhodnutí

+--+ nahrazující anebo územní souhlas včetně celkové situace v měřítku

katastrální mapy ověřené stavebním úřadem (pokud je pro daný případ

stavebním zákonem vyžadován a vydal jej jiný orgán než stavební úřad,

který provedení stavby povoluje).

+--+

| | 7. Pokud stavba/změna stavby nevyžaduje posouzení jejích vlivů na životní

+--+ prostředí a vztahuje se na ni zákon č. 100/2001 Sb. nebo § 45h a 45i

zákona č. 114/1992 Sb.

+--+

| | stanovisko orgánu ochrany přírody podle § 45i odst. 1 zákona

+--+ č. 114/1992 Sb., kterým tento orgán vyloučil významný vliv na

předmět ochrany nebo celistvost evropsky významné lokality nebo

ptačí oblasti, pokud je podle zákona č. 114/1992 Sb., vyžadováno,

nebo

+--+

| | sdělení příslušného úřadu, že stavba/její změna, která je

+--+ podlimitním záměrem, nepodléhá zjišťovacímu řízení, pokud je

podle zákona č. 100/2001 Sb., vyžadováno, nebo

+--+

| | závěr zjišťovacího řízení, kterým se stanoví, že stavba/její

+--+ změna nemůže mít významný vliv na životní prostředí, pokud je

vyžadován podle zákona č. 100/2001 Sb.

+--+

| | 8. Další přílohy podle části A

+--+

| | k bodu II. žádosti

+--+

| | k bodu VI. žádosti

+--+

| | k bodu X. žádosti

+--+

------------------------------------------------------------------