503/2006 Sb. Vyhláška o podrobnější úpravě územního rozhodování, územního opatření a stavebního řádu - Příloha č. 6

Příloha č. 6

Adresa příslušného úřadu

Úřad: ........................

Ulice: ........................

PSČ, obec: ........................

Věc: ŽÁDOST O VYDÁNÍ SPOLEČNÉHO POVOLENÍ

+--+

| | ve společném řízení

+--+

| | ve společném řízení s posouzením vlivů na životní prostředí

+--+

podle ustanovení § 94j a 94q zákona č. 183/2006 Sb., o územním plánování

a stavebním řádu (stavební zákon), a § 13a vyhlášky č. 503/2006 Sb.,

o podrobnější úpravě územního rozhodování, územního opatření a stavebního řádu

ČÁST A

I. Identifikační údaje stavebního záměru

(název stavby/změny stavby, druh a účel stavby/změny stavby, v případě souboru

staveb označení jednotlivých staveb, místo stavby/změny stavby - obec, ulice,

číslo popisné/evidenční)

................................................................................

II. Pozemky, na kterých se stavba umisťuje

+---------------------+-------------+-------------------------------+----------+

+---------------------+-------------+-------------------------------+----------+

| | | | |

+---------------------+-------------+-------------------------------+----------+

| | | | |

+---------------------+-------------+-------------------------------+----------+

| | | | |

+---------------------+-------------+-------------------------------+----------+

| | | | |

+---------------------+-------------+-------------------------------+----------+

Umisťuje-li se stavba/změna stavby na více pozemcích/stavbách, žadatel připojuje

údaje obsažené v tomto bodě v samostatné příloze: +--+ +--+

| | ano | | ne

+--+ +--+

III. Identifikační údaje stavebníka

(fyzická osoba uvede jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu

popřípadě adresu pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu;

pokud záměr souvisí s její podnikatelskou činností, uvede fyzická osoba jméno,

příjmení, datum narození, IČ, bylo-li přiděleno, místo trvalého pobytu popřípadě

též adresu pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; právnická

osoba uvede název nebo obchodní firmu, IČ, bylo-li přiděleno, adresu sídla

popřípadě adresu pro doručování, není-li shodná s adresou sídla, osobu

oprávněnou jednat jménem právnické osoby)

................................................................................

Telefon/mobilní telefon: .......................................................

Fax/e-mail: ....................................................................

Datová schránka: ...............................................................

Podává-li žádost více osob, připojují se údaje obsažené v tomto bodě

v samostatné příloze:

+--+ +--+

| | ano | | ne

+--+ +--+

IV. Stavebník jedná

+--+

| | samostatně

+--+

| | je zastoupen; v případě zastoupení na základě plné moci je plná moc

+--+ připojena v samostatné příloze

(u fyzické osoby se uvede jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého

pobytu popřípadě adresa pro doručování, není-li shodná s místem trvalého

pobytu; právnická osoba uvede název nebo obchodní firmu, IČ, bylo-li

přiděleno, adresu sídla popřípadě adresu pro doručování, není-li shodná

s adresou sídla, osobu oprávněnou jednat jménem právnické osoby):

................................................................................

Telefon/mobilní telefon: .......................................................

Fax/e-mail: ....................................................................

Datová schránka: ...............................................................

V. Údaje o stavebním záměru a jeho popis

+--+

| | nová stavba

+--+

| | změna dokončené stavby (nástavba, přístavba, stavební úprava)

+--+

| | soubor staveb

+--+

| | stavby zařízení staveniště

+--+

Základní údaje o stavebním záměru podle projektové dokumentace (obec, ulice,

číslo popisné/evidenční, účel užívání stavby, zastavěná plocha, počet nadzemních

a podzemních podlaží, výška/hloubka stavby), jejím členění, technickém nebo

výrobním zařízení, budoucím provozu a jeho vlivu na zdraví a životní prostředí

a o souvisejících opatřeních:

................................................................................

Změna dokončené stavby se navrhuje z důvodu změny v užívání stavby:

+--+

| | ne

+--+

| | ano

+--+

Pokud ano, uvést nový způsob užívání stavby: ...................................

................................................................................

Statistické údaje (u staveb obsahujících byty):

Nová výstavba:

počet bytů .....................................................................

užitková plocha všech bytů v m2 (bez plochy nebytových prostor) ................

Změna dokončené stavby (nástavba, přístavba, stavební úprava):

počet nových bytů ..............................................................

počet zrušených bytů ...........................................................

počet bytů, ve kterých se provádí stavební úpravy ..............................

užitková plocha všech bytů v m2 (bez plochy nebytových prostor) ................

VI. U dočasné stavby

Doba trvání: ...................................................................

Návrh úpravy pozemku po jejím odstranění:

................................................................................

VII. Účel stavby vodního díla 1), je-li předmětem žádosti o společné povolení

stavba vodního díla

................................................................................

V případě, že se žádost o společné povolení týká vodního toku:

Název vodního toku ........................

ID vodního toku 2) ........................

VIII. Posouzení vlivu stavby/její změny na životní prostředí podle zvláštního

právního předpisu

+--+

| | stavba/změna stavby nevyžaduje posouzení jejích vlivů na životní prostředí

+--+

| | nevztahuje se na ni zákon č. 100/2001 Sb. ani § 45h a 45i zákona

+--+ č. 114/1992 Sb.

+--+

| | stanovisko orgánu ochrany přírody podle § 45i odst. 1 zákona

+--+ č. 114/1992 sb., kterým tento orgán vyloučil významný vliv na

předmět ochrany nebo celistvost evropsky významné lokality nebo

ptačí oblasti, pokud je vyžadováno podle zákona č. 114/1992 Sb.

+--+

| | sdělení příslušného úřadu, že stavba/její změna, která je podlimitním

+--+ záměrem, nepodléhá zjišťovacímu řízení, je-li podle zákona

č. 100/2001 Sb. vyžadováno

+--+

| | závěr zjišťovacího řízení, kterým se stanoví, že stavba/její změna

+--+ nemůže mít významný vliv na životní prostředí, pokud je vyžadován

podle zákona č. 100/2001 Sb.

+--+

| | stavba/změna stavby vyžaduje posouzení jejích vlivů na životní prostředí

+--+

| | stavba/změna stavby byla posouzena před podáním žádosti o vydání

+--+ rozhodnutí - žadatel doloží závazné stanovisko k posouzení vlivů

provedení záměru na životní prostředí

+--+

| | stavba/změna stavby byla posouzena před podáním žádosti o vydání

+--+ rozhodnutí - žadatel doloží verifikační závazné stanovisko podle

§ 9a odst. 1 zákona č. 100/2001 Sb.

+--+

| | stavba/změna stavby bude posouzena souběžně se společným řízení -

+--+ žadatel předloží současně dokumentaci vlivů záměru na životní

prostředí.

IX. Zhotovitel stavby - stavební podnikatel

Název a sídlo stavebního podnikatele, který bude stavbu provádět (pokud je znám),

IČ, bylo-li přiděleno

................................................................................

X. Předpokládaný termín zahájení a dokončení stavby

Zahájení .......................................................................

Dokončení ......................................................................

XI. Orientační náklady na provedení stavby: ....................................

XII. Užití sousedního pozemku nebo stavby

+--+ +--+

K provedení stavby má být použit sousední pozemek (stavba) | | ano | | ne

+--+ +--+

Pokud ano, je vyjádření vlastníka této nemovitosti připojeno v samostatné

příloze.

V .................... dne ..........

....................

podpis

Poznámka:

1) Účel stavby se uvede odpovídajícím způsobem podle číselníku Č11 Účel užití vodního díla uvedeného v příloze č. 4 vyhlášky č. 414/2013 Sb., o rozsahu a způsobu vedení evidence rozhodnutí, opatření obecné povahy, závazných stanovisek, souhlasů a ohlášení, k nimž byl dán souhlas podle vodního zákona, a částí rozhodnutí podle zákona o integrované prevenci (o vodoprávní evidenci).

2) Číselný identifikátor vodního toku dle údajů v evidenci vodních toků (§ 2 vyhlášky č. 252/2013 Sb., o rozsahu údajů v evidencích stavu povrchových a podzemních vod a o způsobu zpracování, ukládání a předávání těchto údajů do informačních systémů veřejné správy).

ČÁST B

Přílohy k žádosti o vydání společného povolení ve společném řízení:

+--+

| | 1. Není-li žadatel vlastníkem pozemku nebo stavby a není-li oprávněn ze

+--+ služebnosti nebo z práva stavby požadovaný stavební záměr nebo opatření

uskutečnit, dokládá souhlas vlastníka pozemku nebo stavby. Není-li

žadatel o povolení změny dokončené stavby jejím vlastníkem, dokládá

souhlas vlastníka stavby. K žádosti o povolení změny dokončené stavby

v bytovém spoluvlastnictví vlastník jednotky dokládá souhlas společenství

vlastníků, nebo správce, pokud společenství vlastníků nevzniklo.

Souhlas s navrhovaným stavebním záměrem musí být vyznačen na situačním

výkresu dokumentace.

Souhlas se nedokládá, je-li pro získání potřebných práv k pozemku nebo

stavbě pro požadovaný stavební záměr nebo opatření stanoven účel

vyvlastnění zákonem.

+--+

| | 2. Plná moc v případě zastupování stavebníka, není-li udělena plná moc pro

+--+ více řízení, popřípadě plná moc do protokolu.

+--+

| | 3. Seznam a adresy oprávněných osob z věcných práv k pozemkům nebo stavbám,

+--+ na kterých se stavba/změna stavby umisťuje.

+--+

| | 4. Seznam a adresy osob, které mají vlastnická práva nebo práva

+--+ odpovídající věcnému břemenu k sousedním pozemkům nebo stavbám na

nich, a tato práva mohou být prováděním stavby přímo dotčena. Je-li

těchto osob více než 30, identifikují se pouze označením pozemků

a staveb evidovaných v katastru nemovitostí.

+--+

| | 5. Plán kontrolních prohlídek stavby.

+--+

| | 6. Smlouvy s příslušnými vlastníky veřejné dopravní a technické

+--+ infrastruktury, vyžaduje-li záměr vybudování nové nebo úpravu

stávající veřejné dopravní a technické infrastruktury.

+--+

| | 7. Projektová dokumentace podle přílohy č. 8 až 11 vyhlášky č. 499/2006 Sb.

+--+

| | 8. Pokud stavba/změna stavby nevyžaduje posouzení jejích vlivů na životní

+--+ prostředí a vztahuje se na ni zákon č. 100/2001 Sb. nebo § 45h a 45i

zákona č. 114/1992 Sb.

+--+

| | stanovisko orgánu ochrany přírody podle § 45i odst. 1 zákona

+--+ č. 114/1992 Sb., kterým tento orgán vyloučil významný vliv na

předmět ochrany nebo celistvost evropsky významné lokality nebo

ptačí oblasti, pokud je vyžadováno podle zákona č. 114/1992 Sb.

+--+

| | sdělení příslušného úřadu, že změna, která je podlimitním

+--+ záměrem, nepodléhá zjišťovacímu řízení, je-li podle zákona

č. 100/2001 Sb. vyžadováno, nebo

+--+

| | závěr zjišťovacího řízení, že stavba/její změna nemůže mít

+--+ významný vliv na životní prostředí, pokud je vyžadován podle

zákona č. 100/2001 Sb.

+--+

| | 9. Další přílohy podle části A

+--+

| | k bodu II. žádosti

+--+

| | k bodu III. žádosti

+--+

| | k bodu XI. žádosti

+--+

| | 10. Je-li předmětem žádosti o společné povolení stavba vodního díla

+--+ týkající se hraničních vod, předloží se projektová dokumentace

v počtu stanoveném mezinárodními smlouvami, kterými je Česká

republika vázána. Projektová dokumentace dále obsahuje

+--+

| | údaje o průtocích vody ve vodním toku podle druhu vodního díla

+--+ (M-denní průtoky, N-leté průtoky), pokud se žádost o společné

povolení týká vodního toku.

+--+

| | 11. Posudek o potřebě, popřípadě návrhu podmínek provádění

+--+ technickobezpečnostního dohledu na vodním díle zpracovaný odborně

způsobilou osobou pověřenou k tomu Ministerstvem zemědělství 1)

v případě žádosti o povolení nového nebo změnu dokončeného vodního

díla podléhajícího technickobezpečnostnímu dohledu.

+--+

| | 12. Povolení vodoprávního úřadu k nakládání s vodami podle § 8 vodního

+--+ zákona, bylo-li vydáno k povolovanému vodnímu dílu předem jiným

správním orgánem než příslušným k vydání společného povolení.

+--+

| | 13. Stanovisko správce povodí, s výjimkou případů, kdy se žádost

+--+ o společné povolení týká přeložky vodovodů nebo kanalizací, včetně

ověření orientační polohy vodního díla v souřadnicích X, Y určených

v souřadnicovém systému Jednotné trigonometrické sítě katastrální.

+--+

| | 14. Vyjádření příslušného správce vodního toku, pokud se žádost o společné

+--+ povolení týká vodního díla souvisejícího s tímto vodním tokem.

+--+

| | 15. Vyjádření osoby s odbornou způsobilostí 2) v případě žádosti o společné

+--+ povolení týkající se změny stavby studny nebo jiného vodního díla

potřebného k odběru podzemních vod, pokud tato změna může ovlivnit

zdroje podzemní vody, které obsahuje

+--+

| | základní údaje, včetně identifikace zadavatele a zpracovatele

+--+ vyjádření, popřípadě zpracovatele příslušné projektové dokumentace,

+--+

| | popisné údaje, včetně identifikace hydrogeologického rajónu, útvaru

+--+ podzemních vod, popřípadě kolektoru, ve kterém se nachází podzemní

vody,

+--+

| | zhodnocení hydrogeologických charakteristik, včetně stanovení

+--+ úrovně hladiny podzemních vod, mocnosti zvodnělé vrstvy směru

proudění podzemních vod, a

+--+

| | zhodnocení míry rizika ovlivnění množství a jakosti zdrojů

+--+ podzemních a povrchových vod nebo chráněných území

vymezených zvláštními právními předpisy.

Poznámka:

1) § 61 odst. 9 zákona č. 254/2001 Sb., o vodách a o změně některých zákonů (vodní zákon), ve znění pozdějších předpisů.

2) Zákon č. 62/1988 Sb., o geologických pracích a o Českém geologickém úřadu, ve znění pozdějších předpisů.

ČÁST C

Přílohy k žádosti o vydání společného povolení ve společném řízení s posouzením

vlivů na životní prostředí:

+--+

| | 1. Není-li žadatel vlastníkem pozemku nebo stavby a není-li oprávněn

+--+ ze služebnosti nebo z práva stavby požadovaný stavební záměr nebo

opatření uskutečnit, dokládá souhlas vlastníka pozemku nebo stavby.

Není-li žadatel o povolení změny dokončené stavby jejím vlastníkem,

dokládá souhlas vlastníka stavby. K žádosti o povolení změny dokončené

stavby v bytovém spoluvlastnictví vlastník jednotky dokládá souhlas

společenství vlastníků, nebo správce, pokud společenství vlastníků

nevzniklo.

Souhlas s navrhovaným stavebním záměrem musí být vyznačen na situačním

výkresu dokumentace.

Souhlas se nedokládá, je-li pro získání potřebných práv k pozemku nebo

stavbě pro požadovaný stavební záměr nebo opatření stanoven účel

vyvlastnění zákonem.

+--+

| | 2. Plná moc v případě zastupování stavebníka, není-li udělena plná moc

+--+ pro více řízení, popřípadě plná moc do protokolu.

+--+

| | 3. Seznam a adresy oprávněných osob z věcných práv k pozemkům nebo

+--+ stavbám, na kterých se stavba/změna stavby umisťuje.

+--+

| | 4. Seznam a adresy osob, které mají vlastnická práva nebo práva

+--+ odpovídající věcnému břemenu k sousedním pozemkům nebo stavbám na

nich, a tato práva mohou být prováděním stavby přímo dotčena. Je-li

těchto osob více než 30, identifikují se pouze označením pozemků

a staveb evidovaných v katastru nemovitostí.

+--+

| | 5. Plán kontrolních prohlídek stavby.

+--+

| | 6. Smlouvy s příslušnými vlastníky veřejné dopravní a technické

+--+ infrastruktury, vyžaduje-li záměr vybudování nové nebo úpravu

stávající veřejné dopravní a technické infrastruktury.

+--+

| | 7. Společná dokumentace podle druhu stavby podle přílohy č. 8 až 11

+--+ vyhlášky č. 499/2006 Sb.

+--+

| | 8. Dokumentace vlivů záměru na životní prostředí podle § 10 odst. 3

+--+ a přílohy č. 4 k zákonu o posuzování vlivů na životní prostředí.

+--+

| | 9. Další přílohy podle části A

+--+

| | k bodu II. žádosti

+--+

| | k bodu III. žádosti

+--+

| | k bodu XI. žádosti

+--+

| | 10. Je-li předmětem žádosti o společné povolení stavba vodního díla

+--+ týkající se hraničních vod, předloží se projektová dokumentace

v počtu stanoveném mezinárodními smlouvami, kterými je Česká

republika vázána. Projektová dokumentace dále obsahuje

+--+

| | údaje o průtocích vody ve vodním toku podle druhu vodního díla

+--+ (M-denní průtoky, N-leté průtoky), pokud se žádost o společné

povolení týká vodního toku.

+--+

| | 11. Posudek o potřebě, popřípadě návrhu podmínek provádění

+--+ technickobezpečnostního dohledu na vodním díle zpracovaný odborně

způsobilou osobou pověřenou k tomu Ministerstvem zemědělství 1)

v případě žádosti o povolení nového nebo změnu dokončeného vodního

díla podléhajícího technickobezpečnostnímu dohledu.

+--+

| | 12. Povolení vodoprávního úřadu k nakládání s vodami podle § 8 vodního

+--+ zákona, bylo-li vydáno k povolovanému vodnímu dílu předem jiným

správním orgánem než příslušným k vydání společného povolení.

+--+

| | 13. Stanovisko správce povodí, s výjimkou případů, kdy se žádost

+--+ o společné povolení týká přeložky vodovodů nebo kanalizací, včetně

ověření orientační polohy vodního díla v souřadnicích X, Y určených

v souřadnicovém systému Jednotné trigonometrické sítě katastrální.

+--+

| | 14. Vyjádření příslušného správce vodního toku, pokud se žádost o společné

+--+ povolení týká vodního díla souvisejícího s tímto vodním tokem.

+--+

| | 15. Vyjádření osoby s odbornou způsobilostí 2) v případě žádosti o společné

+--+ povolení týkající se změny stavby studny nebo jiného vodního díla

potřebného k odběru podzemních vod, pokud tato změna může ovlivnit

zdroje podzemní vody, které obsahuje

+--+

| | základní údaje, včetně identifikace zadavatele a zpracovatele

+--+ vyjádření, popřípadě zpracovatele příslušné projektové dokumentace,

+--+

| | popisné údaje, včetně identifikace hydrogeologického rajonu,

+--+ útvaru podzemních vod, popřípadě kolektoru, ve kterém se nachází

podzemní vody,

+--+

| | zhodnocení hydrogeologických charakteristik, včetně stanovení

+--+ úrovně hladiny podzemních vod, mocnosti zvodnělé vrstvy směru

proudění podzemních vod, a

+--+

| | zhodnocení míry rizika ovlivnění množství a jakosti zdrojů

+--+ podzemních a povrchových vod nebo chráněných území

vymezených zvláštními právními předpisy.

Poznámka:

1) § 61 odst. 9 zákona č. 254/2001 Sb., o vodách a o změně některých zákonů (vodní zákon), ve znění pozdějších předpisů.

2) Zákon č. 62/1988 Sb., o geologických pracích a o Českém geologickém úřadu, ve znění pozdějších předpisů.

------------------------------------------------------------------