Příloha č. 5
Adresa příslušného úřadu
Úřad: ........................
Ulice: ........................
PSČ, obec: ........................
Věc: ŽÁDOST O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O OCHRANNÉM PÁSMU
podle ustanovení § 86 ve spojení s § 83 zákona č. 183/2006 Sb., o územním
plánování a stavebním řádu (stavební zákon), a § 7 vyhlášky č. 503/2006 Sb.,
o podrobnější úpravě územního rozhodování, územního opatření a stavebního řádu.
ČÁST A
I. Ochranné pásmo, druh, rozsah
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
II. Navržené pozemky, kterých se ochranné pásmo dotýká:
+--------+-------------------+----------+-----------------------------+--------+
| obec | katastrální území | parcelní | druh pozemku podle katastru | výměra |
| | | č. | nemovitostí | |
+--------+-------------------+----------+-----------------------------+--------+
| | | | | |
+--------+-------------------+----------+-----------------------------+--------+
| | | | | |
+--------+-------------------+----------+-----------------------------+--------+
| | | | | |
+--------+-------------------+----------+-----------------------------+--------+
| | | | | |
+--------+-------------------+----------+-----------------------------+--------+
Navrhuje-li se ochranné pásmo na více pozemcích, žadatel připojuje údaje
obsažené v tomto bodě v samostatné příloze: +--+ +--+
| | ano | | ne
+--+ +--+
III. Identifikační údaje žadatele
(fyzická osoba uvede jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu
popřípadě adresu pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu;
pokud záměr souvisí s její podnikatelskou činností, uvede fyzická osoba jméno,
příjmení, datum narození, IČ, bylo-li přiděleno, místo trvalého pobytu popřípadě
adresu pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; právnická osoba
uvede název nebo obchodní firmu, IČ, bylo-li přiděleno, adresu sídla popřípadě
adresu pro doručování, není-li shodná s adresou sídla, osobu oprávněnou jednat
jménem právnické osoby)
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
Telefon/mobilní telefon: .......................................................
Fax/e-mail: ....................................................................
Datová schránka: ...............................................................
Žádá-li o vydání rozhodnutí více žadatelů, připojují se údaje obsažené v tomto
bodě v samostatné příloze:
+--+ +--+
| | ano | | ne
+--+ +--+
IV. Žadatel jedná
+--+
| | samostatně
+--+
+--+
| | je zastoupen; v případě zastoupení na základě plné moci je plná moc
+--+ připojena v samostatné příloze
(u fyzické osoby se uvede jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého
pobytu popřípadě adresa pro doručování, není-li shodná s místem trvalého
pobytu; právnická osoba uvede název nebo obchodní firmu, IČ, bylo-li
přiděleno, adresu sídla popřípadě adresu pro doručování, není-li shodná
s adresou sídla, osobu
oprávněnou jednat jménem právnické osoby):
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
Telefon/mobilní telefon: .......................................................
Fax/e-mail: ....................................................................
Datová schránka: ...............................................................
V. Údaje o současném stavu využívání pozemků
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
VI. Důvody zřízení požadovaného ochranného pásma a odůvodnění jeho rozsahu
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
VII. Vymezení navrhovaných zákazů a omezení, jejich důsledky na funkční
a prostorové uspořádání území a návrhy z toho vyplývajících technických
a organizačních opatření
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
VIII. Předpokládaná doba trvání ochranného pásma
................................................................................
V .................... dne ..........
....................
podpis
ČÁST B
Přílohy k žádosti:
+--+
| | 1. Není-li žadatel vlastníkem pozemku nebo stavby na něm umístěné
+--+ a není-li oprávněn ze služebnosti nebo z práva stavby požadovaný
záměr uskutečnit, dokládá souhlas vlastníka pozemku nebo stavby.
Souhlas s navrhovaným záměrem musí být vyznačen na situačním
výkresu dokumentace.
+--+
| | 2. Seznam a adresy oprávněných osob z věcných práv k pozemkům nebo
+--+ stavbám, na kterých má být ochranné pásmo vymezeno.
+--+
| | 3. Plná moc v případě zastupování, není-li udělena plná moc pro více
+--+ řízení, popřípadě plná moc do protokolu.
+--+
| | 4. Celková situace v měřítku katastrální mapy včetně parcelních čísel
+--+ pozemků a staveb na nich, ze které bude zřejmé:
a. rozsah ochranného pásma,
b. již existující ochranná pásma, chráněná území a záplavová území,
c. veřejná dopravní a technická infrastruktura dotčená ochranným
pásmem s vyznačením náhradních opatření, např. jejich přeložek
nebo nových staveb.
+--+
| | 5. Závazná stanoviska dotčených orgánů, popřípadě jejich rozhodnutí
+--+ opatřená doložkou právní moci, s uvedením příslušného orgánu, č. j.
a data vydání, a to na úseku
+--+
| | posuzování souladu s ÚPD (v případě, že je vydáváno závazné
+--+ stanovisko podle § 96b stavebního zákona) .........................
+--+
| | ochrany přírody a krajiny .........................................
+--+
+--+
| | ochrany vod .........................................
+--+
+--+
| | ochrany ovzduší .........................................
+--+
+--+
| | ochrany zemědělského půdního fondu ................................
+--+
+--+
| | ochrany lesa .........................................
+--+
+--+
| | ochrany ložisek nerostných surovin ................................
+--+
+--+
| | odpadového hospodářství .........................................
+--+
+--+
| | ochrany veřejného zdraví .........................................
+--+
+--+
| | veterinární péče .........................................
+--+
+--+
| | dopravy .........................................
+--+
+--+
| | energetiky .........................................
+--+
+--+
| | mírové využívání jaderné energie a ionizujícího záření ............
+--+
+--+
| | elektronických komunikací .........................................
+--+
+--+
| | obrany státu .........................................
+--+
+--+
| | bezpečnosti státu .........................................
+--+
+--+
| | ochrany obyvatelstva .........................................
+--+
+--+
| | požární ochrany .........................................
+--+
+--+
| | další .............................................................
+--+
........................................................................
........................................................................
+--+
| | 6. Stanoviska vlastníků veřejné dopravní a technické infrastruktury
+--+ k možnosti a způsobu napojení nebo k podmínkám dotčených ochranných
a bezpečnostních pásem navrhovaným náhradním opatřením (např. přeložkám),
vyznačená na zákrese ochranného pásma, s uvedením příslušného vlastníka,
č. j. a data vydání, a to na úseku
+--+
| | elektřiny .........................................
+--+
+--+
| | plynu .........................................
+--+
+--+
| | vody .........................................
+--+
+--+
| | kanalizace .........................................
+--+
+--+
| | rozvodu tepla .........................................
+--+
+--+
| | elektronických komunikací .........................................
+--+
+--+
| | dopravy .........................................
+--+
+--+
| | další .........................................
+--+
........................................................................
........................................................................
+--+
| | 7. Další přílohy podle části A
+--+
+--+
| | k bodu II. žádosti
+--+
+--+
| | k bodu III. žádosti
+--+
------------------------------------------------------------------