Příloha č. 4
Adresa příslušného úřadu
Úřad: ........................
Ulice: ........................
PSČ, obec: ........................
Věc: ŽÁDOST O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DĚLENÍ NEBO SCELOVÁNÍ POZEMKŮ
+--+
| | v územním řízení
+--+
+--+
| | ve zjednodušeném územním řízení
+--+
podle ustanovení § 86 ve spojení s § 82 zákona č. 183/2006 Sb., o územním
plánování a stavebním řádu (stavební zákon) a § 6 a § 13b vyhlášky
č. 503/2006 Sb., o podrobnější úpravě územního rozhodování, územního opatření
a stavebního řádu.
ČÁST A
I. Navržené pozemky, kterých se dělení nebo scelování týká
+--------+-------------------+----------+-----------------------------+--------+
| obec | katastrální území | parcelní | druh pozemku podle katastru | výměra |
| | | č. | nemovitostí | |
+--------+-------------------+----------+-----------------------------+--------+
| | | | | |
+--------+-------------------+----------+-----------------------------+--------+
| | | | | |
+--------+-------------------+----------+-----------------------------+--------+
| | | | | |
+--------+-------------------+----------+-----------------------------+--------+
| | | | | |
+--------+-------------------+----------+-----------------------------+--------+
Navrhuje-li se dělení a scelování více pozemků, žadatel připojuje údaje obsažené
v tomto bodě v samostatné příloze: +--+ +--+
| | ano | | ne
+--+ +--+
II. Identifikační údaje žadatele
(fyzická osoba uvede jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu
popřípadě adresu pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu;
pokud záměr souvisí s její podnikatelskou činností, uvede fyzická osoba jméno,
příjmení, datum narození, IČ, bylo-li přiděleno, místo trvalého pobytu popřípadě
adresu pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; právnická osoba
uvede název nebo obchodní firmu, IČ, bylo-li přiděleno, adresu sídla popřípadě
adresu pro doručování, není-li shodná s adresou sídla, osobu oprávněnou jednat
jménem právnické osoby)
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
Telefon/mobilní telefon: .......................................................
Fax/e-mail: ....................................................................
Datová schránka: ...............................................................
Žádá-li o vydání rozhodnutí více žadatelů, připojují se údaje obsažené v tomto
bodě v samostatné příloze:
+--+ +--+
| | ano | | ne
+--+ +--+
III. Žadatel jedná
+--+
| | samostatně
+--+
+--+
| | je zastoupen; v případě zastoupení na základě plné moci je plná moc
+--+ připojena v samostatné příloze
(u fyzické osoby se uvede jméno, příjmení, datum narození, místo
trvalého pobytu popřípadě adresa pro doručování, není-li shodná s místem
trvalého pobytu; právnická osoba uvede název nebo obchodní firmu, IČ,
bylo-li přiděleno, adresu sídla popřípadě též adresu pro doručování,
není-li shodná s adresou sídla, osobu oprávněnou jednat jménem právnické
osoby):
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
Telefon/mobilní telefon: .......................................................
Fax/e-mail: ....................................................................
Datová schránka: ...............................................................
IV. Popis navrhovaného dělení nebo scelování pozemků s uvedením výměr nově
vznikajících pozemků, důvody pro dělení nebo scelování pozemků
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
V .................... dne ..........
....................
podpis
ČÁST B
Přílohy k žádosti o vydání územního rozhodnutí v územním řízení:
+--+
| | 1. Není-li žadatel vlastníkem pozemku nebo stavby na něm umístěné
+--+ a není-li oprávněn ze služebnosti nebo z práva stavby požadovaný
záměr uskutečnit, dokládá souhlas vlastníka pozemku nebo stavby.
Souhlas s navrhovaným záměrem musí být vyznačen na situačním
výkresu dokumentace.
+--+
| | 2. Plná moc v případě zastupování, není-li udělena plná moc pro více
+--+ řízení, popřípadě plná moc do protokolu.
+--+
| | 3. Seznam a adresy oprávněných osob z věcných práv k pozemkům nebo
+--+ stavbám, které se budou dělit nebo scelovat.
+--+
| | 4. Seznam a adresy osob, jejichž vlastnické nebo jiné věcné právo
+--+ k sousedním stavbám anebo sousedním pozemkům nebo stavbám na nich
může být územním rozhodnutím přímo dotčeno. V případě řízení
s velkým počtem účastníků (tj. s více než 30 účastníky) se tyto
osoby identifikují pouze označením pozemků a staveb dotčených
vlivem záměru evidovaných v katastru nemovitostí.
+--+
| | 5. Celková situace v měřítku katastrální mapy včetně parcelních
+--+ čísel se zakreslením požadovaného dělení nebo scelování pozemků
s vyznačením přístupu z veřejné komunikace ke všem pozemkům.
+--+
| | 6. Závazná stanoviska dotčených orgánů, popřípadě jejich rozhodnutí
+--+ opatřená doložkou právní moci, s uvedením příslušného orgánu,
č. j. a data vydání, a to na úseku
+--+ posuzování souladu s ÚPD) (v případě, že je vydáváno závazné
| | stanovisko podle § 96b stavebního zákona) .........................
+--+
+--+
| | ochrany životního prostředí .......................................
+--+
+--+
| | ochrany přírody a krajiny .......................................
+--+
+--+
| | ochrany vod .......................................
+--+
+--+
| | ochrany zemědělského půdního fondu ................................
+--+
+--+
| | ochrany lesa .......................................
+--+
+--+
| | ochrany ložisek nerostných surovin ................................
+--+
+--+
| | památkové péče .......................................
+--+
+--+
| | dopravy .......................................
+--+
+--+
| | další .............................................................
+--+
........................................................................
........................................................................
+--+
| | 7. Stanoviska vlastníků veřejné dopravní infrastruktury k možnosti
+--+ a způsobu napojení.
+--+
| | 8. Další přílohy podle části A
+--+
+--+
| | k bodu I. žádosti
+--+
+--+
| | k bodu II. žádosti
+--+
ČÁST C
Přílohy k žádosti o vydání územního rozhodnutí ve zjednodušeném územním řízení:
+--+
| | 1. Není-li žadatel vlastníkem pozemku nebo stavby na něm umístěné
+--+ a není-li oprávněn ze služebnosti nebo z práva stavby požadovaný
záměr uskutečnit, dokládá souhlas vlastníka pozemku nebo stavby.
Souhlas s navrhovaným záměrem musí být vyznačen na situačním výkresu
dokumentace.
+--+
| | 2. Plná moc v případě zastupování, není-li udělena plná moc pro více
+--+ řízení, popřípadě plná moc do protokolu.
+--+
| | 3. Seznam a adresy oprávněných osob z věcných práv k pozemkům nebo
+--+ stavbám, které se budou dělit nebo scelovat.
+--+
| | 4. Souhlasy účastníků řízení, kteří mají vlastnická nebo jiná věcná
+--+ práva k pozemkům nebo stavbám na nich, jež jsou předmětem územního
řízení nebo jejichž vlastnické nebo jiné věcné právo k sousedním
stavbám anebo sousedním pozemkům nebo stavbám na nich může být
umístěním stavebního záměru přímo dotčeno, souhlas s navrhovaným
záměrem musí být vyznačen na situačním výkresu.
+--+
| | 5. Seznam a adresy osob, jejichž vlastnické nebo jiné věcné právo
+--+ k sousedním stavbám anebo sousedním pozemkům nebo stavbám na
nich může být územním rozhodnutím přímo dotčeno. V případě řízení
s velkým počtem účastníků (tj. s více než 30 účastníky) se tyto
osoby identifikují pouze označením pozemků a staveb dotčených vlivem
záměru evidovaných v katastru nemovitostí.
+--+
| | 6. Celková situace v měřítku katastrální mapy včetně parcelních čísel se
+--+ zakreslením požadovaného dělení nebo scelování pozemků s vyznačením
přístupu z veřejné komunikace ke všem pozemkům.
+--+
| | 7. Závazná stanoviska dotčených orgánů, popřípadě jejich rozhodnutí
+--+ opatřená doložkou právní moci, s uvedením příslušného orgánu, č. j.
a data vydání, a to na úseku
+--+
| | posuzování souladu s ÚPD (v případě, že je vydáváno závazné
+--+ stanovisko podle § 96b stavebního zákona) .........................
+--+
| | ochrany životního prostředí .......................................
+--+
+--+
| | ochrany přírody a krajiny .........................................
+--+
+--+
| | ochrany vod .......................................................
+--+
+--+
| | ochrany zemědělského půdního fondu ................................
+--+
+--+
| | ochrany lesa ......................................................
+--+
+--+
| | ochrany ložisek nerostných surovin ................................
+--+
+--+
| | památkové péče ....................................................
+--+
+--+
| | dopravy ...........................................................
+--+
+--+
| | další .............................................................
+--+
........................................................................
........................................................................
+--+
| | 8. Stanoviska vlastníků veřejné dopravní infrastruktury k možnosti
+--+ a způsobu napojení.
+--+
| | 9. Další přílohy podle části A
+--+ +--+
| | k bodu I. žádosti
+--+
+--+
| | k bodu II. žádosti
+--+
------------------------------------------------------------------