Příloha č. 3
Adresa příslušného úřadu
Úřad: ........................
Ulice: ........................
PSČ, obec: ........................
Věc: ŽÁDOST O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O ZMĚNĚ VLIVU UŽÍVÁNÍ STAVBY NA ÚZEMÍ
+--+
| | v územním řízení
+--+
+--+
| | ve zjednodušeném územním řízení
+--+
+--+
| | v územním řízení s posouzením vlivů na životní prostředí
+--+
podle ustanovení § 86 ve spojení s § 81, 85 a 94a zákona č. 183/2006 Sb.,
o územním plánování a stavebním řádu (stavební zákon) a § 5 a § 13b vyhlášky
č. 503/2006 Sb., o podrobnější úpravě územního rozhodování, územního opatření
a stavebního řádu.
ČÁST A
I. Identifikační údaje stavby
(název stavby, druh a účel stavby, v případě souboru staveb označení
jednotlivých staveb souboru, místo stavby - obec, ulice, číslo
popisné/evidenční, parcelní číslo, katastrální území)
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
II. Základní údaje o požadované změně užívání stavby
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
III. Identifikační údaje žadatele
(fyzická osoba uvede jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu
popřípadě adresu pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu;
pokud záměr souvisí s její podnikatelskou činností, uvede fyzická osoba jméno,
příjmení, datum narození, IČ, bylo-li přiděleno, místo trvalého pobytu popřípadě
adresu pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; právnická osoba
uvede název nebo obchodní firmu, IČ, bylo-li přiděleno, adresu sídla popřípadě
adresu pro doručování, není-li shodná s adresou sídla, osobu oprávněnou
jednat jménem právnické osoby)
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
Telefon/mobilní telefon: .......................................................
Fax/e-mail: ....................................................................
Datová schránka: ...............................................................
Žádá-li o vydání rozhodnutí více žadatelů, připojují se údaje obsažené v tomto
bodě v samostatné příloze:
+--+ +--+
| | ano | | ne
+--+ +--+
IV. Žadatel jedná
+--+
| | samostatně
+--+
+--+
| | je zastoupen; v případě zastoupení na základě plné moci je plná moc
+--+ připojena v samostatné příloze
(u fyzické osoby se uvede jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého
pobytu popřípadě adresa pro doručování, není-li shodná s místem trvalého
pobytu; právnická osoba uvede název nebo obchodní firmu, IČ, bylo-li
přiděleno, adresu sídla popřípadě adresu pro doručování, není-li shodná
s adresou sídla, osobu oprávněnou jednat jménem právnické osoby):
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
Telefon/mobilní telefon: .......................................................
Fax/e-mail: ....................................................................
Datová schránka: ...............................................................
V. Posouzení vlivu změny užívání stavby na životní prostředí
+--+
| | změna vlivu užívání stavby nevyžaduje posouzení jejích vlivů na životní
+--+ prostředí:
+--+
| | na změnu vlivu užívání stavby se nevztahuje zákon č. 100/2001 Sb.
+--+ ani § 45h a 45i zák. č. 114/1992 Sb.
+--+
| | stanovisko orgánu ochrany přírody podle § 45i odst. 1 zákona
+--+ č. 114/1992 Sb., kterým tento orgán vyloučil významný vliv
na předmět ochrany nebo celistvost území evropsky významné
lokality nebo ptačí oblasti, pokud je vyžadováno podle
zákona č. 114/1992 Sb.
+--+
| | sdělení příslušného úřadu, že změna využití území, která je
+--+ podlimitním záměrem, nepodléhá zjišťovacímu řízení je-li podle
zákona č. 100/2001 Sb. vyžadováno
+--+
| | závěr zjišťovacího řízení, kterým se stanoví, že změna využití
+--+ území nemůže mít významný vliv na životní prostředí, pokud je
vyžadován podle zákona č. 100/2001 Sb.
+--+
| | změna využití území vyžaduje posouzení jejích vlivů na životní prostředí
+--+
+--+
| | změna využití území byla posouzena před podáním žádosti o vydání
+--+ rozhodnutí - žadatel doloží závazné stanovisko k posouzení vlivů
provedení záměru na životní prostředí
+--+
| | změna využití území byla posouzena před podáním žádosti o vydání
+--+ rozhodnutí - žadatel doloží verifikační závazné stanovisko
podle § 9a odst. 1 zákona č. 100/2001 Sb.
+--+
| | změna využití území bude posouzena souběžně s územním řízením -
+--+ žadatel předloží současně dokumentaci vlivů záměru na životní
prostředí
V .................... dne ..........
....................
podpis
ČÁST B
Přílohy k žádosti o vydání územního rozhodnutí v územním řízení:
+--+
| | 1. Není-li žadatel vlastníkem pozemku nebo stavby a není-li oprávněn
+--+ ze služebnosti nebo z práva stavby požadovaný stavební záměr nebo
opatření uskutečnit, dokládá souhlas vlastníka pozemku nebo stavby.
Není-li žadatel o povolení změny dokončené stavby jejím vlastníkem,
dokládá souhlas vlastníka stavby. K žádosti o povolení změny dokončené
stavby v bytovém spoluvlastnictví vlastník jednotky dokládá souhlas
společenství vlastníků, nebo správce, pokud společenství vlastníků
nevzniklo.
Souhlas s navrhovaným stavebním záměrem musí být vyznačen na situačním
výkresu dokumentace.
Souhlas se nedokládá, je-li pro získání potřebných práv k pozemku nebo
stavbě pro požadovaný stavební záměr nebo opatření stanoven účel
vyvlastnění zákonem.
+--+
| | 2. Plná moc v případě zastupování, není-li udělena plná moc pro více
+--+ řízení, popřípadě plná moc do protokolu.
+--+
| | 3. Seznam a adresy oprávněných osob z věcných práv k pozemkům nebo stavbám,
+--+ ve kterých bude provedena změna užívání.
+--+
| | 4. Seznam a adresy osob, jejichž vlastnické nebo jiné věcné právo
+--+ k sousedním stavbám anebo sousedním pozemkům nebo stavbám na nich může
být územním rozhodnutím přímo dotčeno.
V případě řízení s velkým počtem účastníků (tj. s více než 30 účastníky)
se tyto osoby identifikují pouze označením pozemků a staveb dotčených
vlivem záměru evidovaných v katastru nemovitostí.
+--+
| | 5. Dokumentace podle přílohy č. 7 vyhlášky č. 499/2006 Sb.
+--+
+--+
| | 6. Smlouvy s příslušnými vlastníky veřejné dopravní a technické
+--+ infrastruktury, vyžaduje-li záměr vybudování nové nebo úpravu
stávající veřejné dopravní a technické infrastruktury.
+--+
| | 7. Závazné stanovisko k posouzení vlivů provedení záměru na životní
+--+ prostředí, bylo-li vydáno v případě, že se jedná o změnu v užívání
stavby, která má vliv na životní prostředí.
+--+
| | 8. Pokud změna vlivu užívání stavby nevyžaduje posouzení jejích vlivů
+--+ na životní prostředí a vztahuje se na ni zákon č. 100/2001 Sb. nebo
§ 45h a 45i zákona č. 114/1992 Sb.
+--+
| | stanovisko orgánu ochrany přírody podle § 45i odst. 1 zákona
+--+ č. 114/1992 Sb., kterým tento orgán vyloučil významný vliv
na předmět ochrany nebo celistvost evropsky významné lokality
nebo ptačí oblasti, pokud je vyžadováno podle zákona
č. 114/1992 Sb.,nebo
+--+
| | sdělení příslušného úřadu, že změna v užívání stavy, která je
+--+ podlimitním záměrem, nepodléhá zjišťovacímu řízení, je-li podle
zákona č. 100/2001 Sb. vyžadováno, nebo
+--+
| | v případě, že se jedná o změnu v užívání stavby, která vyvolá
+--+ nároky na veřejnou dopravní a technickou infrastrukturu, závěr
zjišťovacího řízení, že změna vlivu užívání stavby nemůže mít
významný vliv na životní prostředí, pokud je vyžadován podle
zákona č. 100/2001 Sb.
+--+
| | 9. Další přílohy podle části A
+--+
+--+
| | k bodu III. žádosti
+--+
Poznámka:
V případě, že se jedná o změnu v užívání stavby, která má vliv na životní
prostředí (bylo vydáno závazné stanovisko k posouzení vlivů provedení záměru
na životní prostředí) a současně vyvolá změna v užívání stavby nároky na
veřejnou dopravní a technickou infrastrukturu, pak se podle povahy věci
dokládají současně přílohy podle bodu 7 a 8.
ČÁST C
Přílohy k žádosti o vydání územního rozhodnutí ve zjednodušeném územním řízení:
+--+
| | 1. Není-li žadatel vlastníkem pozemku nebo stavby a není-li oprávněn
+--+ ze služebnosti nebo z práva stavby požadovaný stavební záměr nebo
opatření uskutečnit, dokládá souhlas vlastníka pozemku nebo stavby.
Není-li žadatel o povolení změny dokončené stavby jejím vlastníkem,
dokládá souhlas vlastníka stavby. K žádosti o povolení změny dokončené
stavby v bytovém spoluvlastnictví vlastník jednotky dokládá souhlas
společenství vlastníků, nebo správce, pokud společenství vlastníků
nevzniklo.
Souhlas s navrhovaným stavebním záměrem musí být vyznačen na situačním
výkresu dokumentace.
Souhlas se nedokládá, je-li pro získání potřebných práv k pozemku nebo
stavbě pro požadovaný stavební záměr nebo opatření stanoven účel
vyvlastnění zákonem.
+--+
| | 2. Souhlasy účastníků řízení, kteří mají vlastnická nebo jiná věcná práva
+--+ k pozemkům nebo stavbám na nich, jež jsou předmětem územního řízení nebo
jejichž vlastnické nebo jiné věcné právo k sousedním stavbám anebo
sousedním pozemkům nebo stavbám na nich může být umístěním stavebního
záměru přímo dotčeno, souhlas s navrhovaným záměrem musí být vyznačen
na situačním výkresu.
+--+
| | 3. Plná moc v případě zastupování, není-li udělena plná moc pro více
+--+ řízení, popřípadě plná moc do protokolu.
+--+
| | 4. Seznam a adresy oprávněných osob z věcných práv k pozemkům nebo
+--+ stavbám, na kterých bude provedena změna užívání.
+--+
| | 5. Dokumentace podle přílohy č. 7 vyhlášky č. 499/2006 Sb.
+--+
+--+
| | 6. Smlouvy s příslušnými vlastníky veřejné dopravní a technické
+--+ infrastruktury, vyžaduje-li záměr vybudování nové nebo úpravu
stávající veřejné dopravní a technické infrastruktury.
+--+
| | 7. Pokud změna vlivu užívání stavby nevyžaduje posouzení jejích vlivů
+--+ na životní prostředí a vztahuje se na ni zákon č. 100/2001 Sb. nebo
§ 45h a 45i zákona č. 114/1992 Sb.
+--+
| | stanovisko orgánu ochrany přírody podle § 45i odst. 1 zákona
+--+ č. 114/1992 Sb., kterým tento orgán vyloučil významný vliv
na předmět ochrany nebo celistvost evropsky významné lokality
nebo ptačí oblasti, pokud je vyžadováno podle zákona
č. 114/1992 Sb.,nebo
+--+
| | sdělení příslušného úřadu, že změna v užívání stavy, která je
+--+ podlimitním záměrem, nepodléhá zjišťovacímu řízení, je-li podle
zákona č. 100/2001 Sb. vyžadováno, nebo
+--+
| | v případě, že se jedná o změnu v užívání stavby, která vyvolá
+--+ nároky na veřejnou dopravní a technickou infrastrukturu, závěr
zjišťovacího řízení, že změna vlivu užívání stavby nemůže mít
významný vliv na životní prostředí, pokud je vyžadován podle
zákona č. 100/2001 Sb.
+--+
| | 8. Další přílohy podle části A
+--+
+--+
| | k bodu III. žádosti
+--+
ČÁST D
Přílohy k žádosti o vydání územního rozhodnutí v územním řízení s posouzením
vlivů na životní prostředí
+--+
| | 1. Není-li žadatel vlastníkem pozemku nebo stavby a není-li oprávněn
+--+ ze služebnosti nebo z práva stavby požadovaný stavební záměr nebo
opatření uskutečnit, dokládá souhlas vlastníka pozemku nebo stavby.
Není-li žadatel o povolení změny dokončené stavby jejím vlastníkem,
dokládá souhlas vlastníka stavby. K žádosti o povolení změny dokončené
stavby v bytovém spoluvlastnictví vlastník jednotky dokládá souhlas
společenství vlastníků, nebo správce, pokud společenství vlastníků
nevzniklo.
Souhlas s navrhovaným stavebním záměrem musí být vyznačen na situačním
výkresu dokumentace.
Souhlas se nedokládá, je-li pro získání potřebných práv k pozemku nebo
stavbě pro požadovaný stavební záměr nebo opatření stanoven účel
vyvlastnění zákonem.
+--+
| | 2. Plná moc v případě zastupování, není-li udělena plná moc pro více
+--+ řízení, popřípadě plná moc do protokolu.
+--+
| | 3. Seznam a adresy oprávněných osob z věcných práv k pozemkům nebo
+--+ stavbám, na kterých se stavba/změna stavby umisťuje.
+--+
| | 4. Seznam a adresy osob, jejichž vlastnické nebo jiné věcné právo
+--+ k sousedním stavbám anebo sousedním pozemkům nebo stavbám na nich
může být územním rozhodnutím přímo dotčeno. V případě řízení s velkým
počtem účastníků (tj. s více než 30 účastníky) se tyto osoby
identifikují pouze označením pozemků a staveb dotčených vlivem záměru
evidovaných v katastru nemovitostí.
+--+
| | 5. Dokumentace podle přílohy č. 7 vyhlášky č. 499/2006 Sb.
+--+
+--+
| | 6. Smlouvy s příslušnými vlastníky veřejné dopravní a technické
+--+ infrastruktury, vyžaduje-li záměr vybudování nové nebo úpravu
stávající veřejné dopravní a technické infrastruktury.
+--+
| | 7. Dokumentace vlivů záměru na životní prostředí podle § 10 odst. 3
+--+ a přílohy č. 4 k zákonu o posuzování vlivů na životní prostředí.
+--+
| | 8. Další přílohy podle části A
+--+
+--+
| | k bodu II. žádosti
+--+
+--+
| | k bodu III. žádosti
+--+
------------------------------------------------------------------