Příloha č. 15
Adresa příslušného úřadu
Úřad: ........................
Ulice: ........................
PSČ, obec: ........................
Věc: OHLÁŠENÍ ODSTRANĚNÍ
podle ustanovení § 128 zákona č. 183/2006 Sb., o územním plánování a stavebním
řádu (stavební zákon), a § 18n vyhlášky č. 503/2006 Sb., o podrobnější úpravě
územního rozhodování, územního opatření a stavebního řádu
ČÁST A
I. Odstraňovaná stavba/zařízení/terénní úprava
(označení stavby/zařízení/terénní úpravy, místo)
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
Jedná-li se o více staveb, zařízení nebo pozemků, vlastník připojí údaje
obsažené v tomto bodě v samostatné příloze: +--+ +--+
| | ano | | ne
+--+ +--+
II. Vlastník stavby/zařízení/pozemku, na kterém se nachází terénní úprava
(fyzická osoba uvede jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu
popřípadě též adresu pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu;
pokud záměr souvisí s její podnikatelskou činností, uvede fyzická osoba jméno,
příjmení, datum narození, IČ, bylo-li přiděleno, místo trvalého pobytu popřípadě
též adresu pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; právnická
osoba uvede název nebo obchodní firmu, IČ, bylo-li přiděleno, adresu sídla
popřípadě též adresu pro doručování, není-li shodná s adresou sídla, osobu
oprávněnou jednat jménem právnické osoby)
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
Telefon/mobilní telefon: .......................................................
Fax/e-mail: ....................................................................
Datová schránka: ...............................................................
Podává-li žádost více osob, připojují se údaje obsažené v tomto bodě
v samostatné příloze: +--+ +--+
| | ano | | ne
+--+ +--+
III. Vlastník jedná
+--+
| | samostatně
+--+
+--+
| | je zastoupen; v případě zastoupení na základě plné moci je plná moc
+--+ připojena v samostatné příloze
(u fyzické osoby se uvede jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu
popřípadě též adresa pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu;
právnická osoba uvede název nebo obchodní firmu, IČ, bylo-li přiděleno, adresu
sídla popřípadě též adresu pro doručování, není-li shodná s adresou sídla, osobu
oprávněnou jednat jménem právnické osoby):
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
Telefon/mobilní telefon: .......................................................
Fax/e-mail: ....................................................................
Datová schránka: ...............................................................
IV. Vlastnická práva k pozemku zastavěnému odstraňovanou stavbou nebo zařízením
Pozemek parc. č.: ..................., katastrální území: ......................
Vlastník:
+--+
| | shodný s vlastníkem stavby
+--+
+--+
| | jiný vlastník (u fyzické osoby se uvede jméno, příjmení, datum narození,
+--+ místo trvalého pobytu popřípadě též adresu pro doručování, není-li shodná
s místem trvalého pobytu; právnická osoba uvede název nebo obchodní firmu,
IČ, bylo-li přiděleno, adresu sídla popřípadě též adresu pro doručování,
není-li shodná s adresou sídla, osobu oprávněnou jednat jménem právnické
osoby):
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
Jedná-li se o více osob, připojují se údaje obsažené v tomto bodě
v samostatné příloze: +--+ +--+
| | ano | | ne
+--+ +--+
V. Údaje o odstraňované stavbě/zařízení/terénní úpravě a její popis
(obec, ulice, číslo popisné/evidenční, účel užívání stavby, zastavěná plocha,
počet nadzemních a podzemních podlaží, výška/hloubka stavby, členění stavby,
technické nebo výrobní zařízení stavby, výška/hloubka/výměra terénní úpravy
včetně uvedení odtokových poměrů)
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
+--+ +--+
Odstraňovaná stavba obsahuje azbest: | | ano | | ne
+--+ +--+
Statistické údaje (u stavby - budovy obsahující byty):
celková podlahová plocha budovy v m2 ...........................................
počet a velikost zanikajících bytů: ............................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
rok vzniku zanikajících bytů ...................................................
užitková plocha zanikajících bytů v m2 (bez plochy nebytových prostor) .........
obytná plocha zanikajících bytů ................................................
počet zrušených bytů ...........................................................
počet zanikajících podlaží, v nichž zanikají ...................................
VI. Způsob odstranění stavby/zařízení/terénní úpravy
+--+
| | dodavatelsky - název a sídlo stavebního podnikatele, (pokud je znám),
+--+ IČ, bylo-li přiděleno:
................................................................................
................................................................................
................................................................................
+--+
| | svépomocí (pouze u staveb stavby/zařízení/terénních úprav, které
+--+ nevyžadovaly stavební povolení) - jméno a příjmení:
+--+
| | stavbyvedoucího (pokud stavba obsahuje azbest), spolu s uvedením
+--+ čísla, pod kterým je zapsán v seznamu autorizovaných osob; písemné
prohlášení stavbyvedoucího, že bude řídit provádění stavby, je
v samostatné příloze
+--+
| | osoby vykonávající stavební dozor s uvedením dosaženého vzdělání
+--+ a praxe; písemné prohlášení odborně způsobilé osoby, že bude vykonávat
stavební dozor, a doklad o její kvalifikaci je v samostatné příloze
................................................................................
................................................................................
K odstranění stavby/zařízení/terénních úprav budou použity trhaviny
+--+ +--+
| | ano | | ne
+--+ +--+
VII. Užití sousedního pozemku
K odstranění stavby má být použit sousední pozemek
+--+ +--+
| | ano | | ne
+--+ +--+
Pozemek popřípadě pozemky, které mají být užity k odstranění stavby:
+-------------------+-------------+------------------+
| katastrální území | parcelní č. | vlastník pozemku |
+-------------------+-------------+------------------+
| | | |
+-------------------+-------------+------------------+
| | | |
+-------------------+-------------+------------------+
| | | |
+-------------------+-------------+------------------+
| | | |
+-------------------+-------------+------------------+
| | | |
+-------------------+-------------+------------------+
| | | |
+-------------------+-------------+------------------+
| | | |
+-------------------+-------------+------------------+
| | | |
+-------------------+-------------+------------------+
Jedná-li se o užití více pozemků, připojují se údaje obsažené v tomto bodě
v samostatné příloze:
+--+ +--+
| | ano | | ne
+--+ +--+
VIII. Údaje o tom, jak se naloží s vybouraným materiálem a kam se přebytečný
materiál uloží
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
IX. Předpokládaný termín zahájení a ukončení prací
Zahájení .......................................................................
Ukončení .......................................................................
X. Údaje o tom, jak bude upraven a využit uvolněný pozemek
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
V .................... dne ..........
....................
podpis
ČÁST B
Přílohy ohlášení odstranění stavby:
+--+
| | 1. Doklad prokazující vlastnické právo ke stavbě nebo jiné právo
+--+ opravňující k odstranění stavby/zařízení/terénních úprav, pokud
stavební úřad nemůže existenci takového práva ověřit v katastru
nemovitostí dálkovým přístupem.
+--+
| | 2. Plná moc v případě zastupování vlastníka odstraňované stavby/
+--+ zařízení/terénních úprav.
+--+
| | 3. Dokumentace bouracích prací podle přílohy č. 15 vyhlášky
+--+ č. 499/2006 Sb.
+--+
| | 4. U staveb odstraňovaných svépomocí písemné prohlášení stavbyvedoucího,
+--+ že bude řídit odstraňování stavby nebo prohlášení odborně způsobilé
osoby, že bude vykonávat stavební dozor (není-li stavebník pro takovou
činnost sám odborně způsobilý).
+--+
| | 5. Doklad o kvalifikaci osoby, která bude vykonávat stavební dozor.
+--+
+--+
| | 6. Další přílohy podle části A:
+--+
+--+
| | k bodu I. žádosti
+--+
+--+
| | k bodu II. žádosti
+--+
+--+
| | k bodu IV. žádosti
+--+
+--+
| | k bodu VII. žádosti
+--+
------------------------------------------------------------------