Příloha č. 16
Adresa příslušného úřadu
Úřad: ........................
Ulice: ........................
PSČ, obec: ........................
Věc: SPOLEČNÉ OZNÁMENÍ ZÁMĚRU
podle ustanovení § 96a zákona č. 183/2006 Sb., o územním plánování a stavebním
řádu (stavební zákon), a § 15b vyhlášky č. 503/2006 Sb., o podrobnější úpravě
územního rozhodování, územního opatření a stavebního řádu
ČÁST A
I. Identifikační údaje záměru
(druh a účel záměru, v případě souboru staveb označení jednotlivých staveb
souboru, místo záměru - obec, ulice, číslo popisné/evidenční)
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
II. Pozemky, na kterých se záměr umisťuje a povoluje
+-------------------+----------+-----------------------------+--------+
| katastrální území | parcelní | druh pozemku podle katastru | výměra |
| | č. | nemovitostí | |
+-------------------+----------+-----------------------------+--------+
| | | | |
+-------------------+----------+-----------------------------+--------+
| | | | |
+-------------------+----------+-----------------------------+--------+
| | | | |
+-------------------+----------+-----------------------------+--------+
| | | | |
+-------------------+----------+-----------------------------+--------+
Umisťuje-li se záměr na více pozemcích/stavbách, žadatel připojuje
údaje obsažené v tomto bodě v samostatné příloze:
+--+ +--+
| | ano | | ne
+--+ +--+
III. Identifikační údaje oznamovatele
(fyzická osoba uvede jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu
popřípadě adresu pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu;
pokud záměr souvisí s její podnikatelskou činností, uvede fyzická osoba jméno,
příjmení, datum narození, IČ, bylo-li přiděleno, místo trvalého pobytu popřípadě
adresu pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; právnická osoba
uvede název nebo obchodní firmu, IČ, bylo-li přiděleno, adresu sídla popřípadě
též adresu pro doručování, není-li shodná s adresou sídla, osobu oprávněnou
jednat jménem právnické osoby)
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
Telefon/mobilní telefon: .......................................................
Fax/e-mail: ....................................................................
Datová schránka: ...............................................................
Oznamuje-li záměr více oznamovatelů, připojují se údaje obsažené v tomto bodě
v samostatné příloze:
+--+ +--+
| | ano | | ne
+--+ +--+
IV. Oznamovatel jedná
+--+
| | samostatně
+--+
+--+
| | je zastoupen; v případě zastoupení na základě plné moci je plná moc
+--+ připojena v samostatné příloze (u fyzické osoby se uvede jméno, příjmení,
datum narození, místo trvalého pobytu popřípadě adresa pro doručování,
není-li shodná s místem trvalého pobytu; právnická osoba uvede název
nebo obchodní firmu, IČ, bylo-li přiděleno, adresu sídla popřípadě adresu
pro doručování, není-li shodná s adresou sídla, osobu oprávněnou jednat
jménem právnické osoby):
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
Telefon/mobilní telefon: .......................................................
Fax/e-mail/datová schránka: ....................................................
V. Popis záměru
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
VI. U dočasného stavebního záměru
Doba trvání: ..............................
Návrh úpravy pozemku po jeho odstranění:
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
VII. Pokud je součástí souboru staveb vodní dílo 1), připojí stavebník dále
doklady podle části B příloh č. 13 až 22
VIII. Posouzení vlivu záměru na životní prostředí podle zvláštního právního
předpisu
Záměr ze zákona nevyžaduje posouzení jeho vlivů na životní prostředí:
+--+
| | nevztahuje se na něj zákon č. 100/2001 Sb. ani § 45h a 45i zákona
+--+ č. 114/1992 Sb.
Záměr nevyžaduje posouzení vlivů na základě správního aktu příslušného
správního orgánu
+--+
| | stanovisko orgánu ochrany přírody podle § 45i odst. 1 zákona č. 114/1992 Sb.,
+--+ kterým tento orgán vyloučil významný vliv na předmět ochrany nebo celistvost
evropsky významné lokality nebo ptačí oblasti, pokud je podle zákona
č. 114/1992 Sb., vyžadováno
+--+
| | sdělení příslušného úřadu, že podlimitní záměr nepodléhá zjišťovacímu řízení,
+--+ je-li podle zákona č. 100/2001 Sb. vyžadováno
+--+
| | závěr zjišťovacího řízení, kterým se stanoví, že stavba/její změna nemůže
+--+ mít významný vliv na životní prostředí, pokud je vyžadován podle zákona
č. 100/2001 Sb.
V .................... dne ..........
....................
podpis
------------------------------------------------------------------
1) § 15a odst. 1 zákona č. 254/2001 Sb., o vodách a o změně některých zákonů (vodní zákon), ve znění pozdějších předpisů.
ČÁST B
Přílohy k žádosti:
+--+
| | 1. Není-li žadatel vlastníkem pozemku nebo stavby a není-li oprávněn
+--+ ze služebnosti nebo z práva stavby požadovaný stavební záměr nebo
opatření uskutečnit, dokládá souhlas vlastníka pozemku nebo stavby.
Není-li žadatel o povolení změny dokončené stavby jejím vlastníkem,
dokládá souhlas vlastníka stavby. K žádosti o povolení změny dokončené
stavby v bytovém spoluvlastnictví vlastník jednotky dokládá souhlas
společenství vlastníků, nebo správce, pokud společenství vlastníků
nevzniklo.
Souhlas s navrhovaným stavebním záměrem musí být vyznačen na situačním
výkresu dokumentace.
Souhlas se nedokládá, je-li pro získání potřebných práv k pozemku
nebo stavbě pro požadovaný stavební záměr nebo opatření stanoven účel
vyvlastnění zákonem.
+--+
| | 2. Plná moc v případě zastupování, není-li udělena plná moc pro více
+--+ řízení, popřípadě plná moc do protokolu.
+--+
| | 3. Seznam a adresy oprávněných osob z věcných práv k pozemkům nebo stavbám,
+--+ na kterých se stavba/změna stavby umisťuje.
+--+
| | 4. Souhlasy osob, jejichž vlastnické nebo jiné věcné právo k sousedním
+--+ stavbám anebo sousedním pozemkům nebo stavbám na nich může být umístěním
stavebního záměru přímo dotčeno; souhlas s navrhovaným záměrem musí být
vyznačen na situačním výkresu.
+--+
| | 5. Návrh plánu kontrolních prohlídek stavby.
+--+
+--+
| | 6. Celková situace v měřítku katastrální mapy včetně parcelních čísel,
+--+ se zakreslením požadovaného záměru, s vyznačením vazeb a účinků na
okolí.
+--+
| | 7. Dokumentace nebo projektová dokumentace podle druhu stavby podle
+--+ § 105 odst. 2 až 6 stavebního zákona. Je-li předmětem žádosti
o společné oznámení stavba vodního díla týkající se hraničních vod,
předloží se projektová dokumentace v počtu stanoveném mezinárodními
smlouvami, kterými je Česká republika vázána.
+--+
| | 8. Jde-li o stavbu/její změnu, která nevyžaduje posouzení jejích vlivů
+--+ na životní prostředí na základě správního aktu příslušného správního
orgánu.
+--+
| | stanovisko orgánu ochrany přírody podle § 45i odst. 1 zákona
+--+ č. 114/1992 Sb., kterým tento orgán vyloučil významný vliv
na předmět ochrany nebo celistvost evropsky významné lokality
nebo ptačí oblasti, pokud je vyžadováno podle zákona
č. 114/1992 Sb., nebo
+--+
| | sdělení příslušného úřadu, že podlimitní záměr nepodléhá
+--+ zjišťovacímu řízení, pokud je podle zákona č. 100/2001 Sb.,
vyžadován, nebo
+--+
| | závěr zjišťovacího řízení, kterým se stanoví, že stavba/její
+--+ změna nemůže mít významný vliv na životní prostředí, pokud je
vyžadován podle zákona č. 100/2001 Sb.
+--+
| | 9. Závazná stanoviska dotčených orgánů, popřípadě jejich rozhodnutí
+--+ opatřená doložkou právní moci,
s uvedením příslušného orgánu, č. j. a data vydání, a to na úseku:
+--+
| | posuzování souladu s ÚPD (v případě, že je vydáváno závazné
+--+ stanovisko podle § 96b stavebního zákona) ........................
+--+
| | ochrany přírody a krajiny ........................................
+--+
+--+
| | ochrany vod ......................................................
+--+
+--+
| | ochrany ovzduší ..................................................
+--+
+--+
| | ochrany zemědělského půdního fondu ...............................
+--+
+--+
| | ochrany lesa .....................................................
+--+
+--+
| | ochrany ložisek nerostných surovin ...............................
+--+
+--+
| | odpadového hospodářství ..........................................
+--+
+--+
| | ochrany veřejného zdraví .........................................
+--+
+--+
| | veterinární péče .................................................
+--+
+--+
| | památkové péče ...................................................
+--+
+--+
| | dopravy ..........................................................
+--+
+--+
| | energetiky .......................................................
+--+
+--+
| | mírové využívání jaderné energie a ionizujícího záření ...........
+--+
+--+
| | elektronických komunikací ........................................
+--+
+--+
| | obrany státu .....................................................
+--+
+--+
| | bezpečnosti státu ................................................
+--+
+--+
| | ochrany obyvatelstva ............................................
+--+
+--+
| | požární ochrany ..................................................
+--+
+--+
| | bezpečnosti práce ................................................
+--+
+--+
| | další ............................................................
+--+
................................................................................
................................................................................
+--+
| | 10. Stanoviska vlastníků veřejné dopravní a technické infrastruktury
+--+ k možnosti a způsobu napojení záměru nebo k podmínkám dotčených
ochranných a bezpečnostních pásem, vyznačená na situačním výkresu,
a to na úseku
+--+
| | elektřiny ........................................................
+--+
+--+
| | plynu ............................................................
+--+
+--+
| | vody .............................................................
+--+
+--+
| | kanalizace .......................................................
+--+
+--+
| | rozvodu tepla ....................................................
+--+
+--+
| | elektronických komunikací .......................................
+--+
+--+
| | dopravy ..........................................................
+--+
+--+
| | další ............................................................
+--+
...............................................................................
...............................................................................
+--+
| | 11. U výrobků, které plní funkci stavby, doklad podle zvláštního právního
+--+ předpisu prokazujícího shodu jeho vlastností s požadavky na stavby
podle § 156 stavebního zákona nebo technickou dokumentaci výrobce nebo
dovozce, popřípadě další doklad, z něhož je možné ověřit dodržení
požadavků na stavby.
+--+
| | 12. Další přílohy podle části A
+--+
+--+
| | k bodu II. žádosti
+--+
+--+
| | k bodu III. žádosti
+--+
+--+
| | 13. Označení a účel stavby: kategorie výrobku označeného CE 2), počet
+--+ napojených ekvivalentních obyvatelů 3).
+--+
| | 14. Způsob vypouštění odpadních vod: do kanalizace, do vod povrchových,
+--+ do vod podzemních.
+--+
| | 15. Údaje o místu vypouštění odpadních vod: název obce, název katastrálního
+--+ území, parcelní číslo podle pozemku katastru nemovitostí, orientační
určení polohy - souřadnice X, Y určené v souřadnicovém systému Jednotné
trigonometrické sítě katastrální. V případě, že se vypouštění odpadních
vod týká vodního toku, přiloží také: název vodního toku a kilometráž
výpusti (staničení).
+--+
| | 16. Zpracovatel projektové dokumentace: jméno, popřípadě jména, příjmení,
+--+ titul, adresa, číslo, pod kterým je zapsán v seznamu autorizovaných osob.
+--+
| | 17. Zpracovatel vyjádření osoby s odbornou způsobilostí 4), pokud se jedná
+--+ o vypouštění odpadních vod do vod podzemních: jméno, popřípadě jména,
příjmení, titul, adresa, číslo, pod kterým je zapsán v seznamu
autorizovaných osob.
+--+
| | 18. Zhotovitel stavby vodního díla (je-li v době podání žádosti znám):
+--+ název stavebního podnikatele, sídlo, IČO (bylo-li přiděleno).
+--+
| | 19. Stanovisko správce povodí.
+--+
+--+
| | 20. Vyjádření příslušného správce vodního toku v případě vypouštění
+--+ odpadních vod z vodního díla do vod povrchových.
+--+
| | 21. Vyjádření osoby s odbornou způsobilostí 4), pokud se jedná o vypouštění
+--+ odpadních vod z vodního díla přes půdní vrstvy do vod podzemních, které
obsahuje:
+--+
| | základní údaje, včetně identifikace zadavatele a zpracovatele
+--+ vyjádření, popřípadě zpracovatele příslušné projektové dokumentace,
+--+
| | popisné údaje, včetně identifikace hydrogeologického rajonu, útvaru
+--+ podzemních vod, popřípadě kolektoru, ve kterém se nachází podzemní
vody, se kterými má být nakládáno,
+--+
| | zhodnocení hydrogeologických charakteristik, včetně stanovení
+--+ úrovně hladiny podzemních vod, mocnosti zvodnělé vrstvy směru
proudění podzemních vod, se kterými má být nakládáno,
+--+
| | zhodnocení míry rizika ovlivnění množství a jakosti zdrojů
+--+ podzemních a povrchových vod nebo chráněných území vymezených
zvláštními právními předpisy,
+--+
| | zhodnocení ovlivnění režimu přírodních léčivých zdrojů nebo
+--+ zdrojů přírodních minerálních vod dané zřídelní struktury, pokud
se vypouštění odpadních vod v oblasti takového zdroje nachází, a
+--+
| | návrh podmínek, za kterých může být povolení k vypouštění odpadních
+--+ vod do vod podzemních vydáno, pokud může toto vypouštění mít
podstatný vliv na jakost a množství podzemních vod nebo chráněná
území vymezená zvláštními právními předpisy.
+--+
| | 22. Provozní řád.
+--+
------------------------------------------------------------------
2) Zařazení dle Minimální účinnosti čištění pro kategorie výrobků označovaných CE v procentech do kategorie, vydané oprávněnou organizací (zkušební ústav).
3) Ekvivalentní obyvatel (EO) je definovaný produkcí znečištění 60g BSK5 za den (biochemická spotřeba kyslíku pětidenní s potlačením nitrifikace). Zatížení vyjádřené v počtu ekvivalentních obyvatel se vypočítává z maximálního průměrného týdenního zatížení vstupu do čistírny odpadních vod během roku, s výjimkou neobvyklých situací, jako jsou např. silné deště a povodně.
4) Zákon č. 62/1988 Sb., o geologických pracích a o Českém geologickém úřadu, ve znění pozdějších předpisů.
******************************************************************